Амальгама методы применения в стоматологии

Нет ничего нового под луной...
Соломон
(судя по имени наверняка стоматолог :))

Слово "амальгама" , с того самого момента как я ее услышал, породило во мне ощущение нечто алхимического. И только став стоматологом , я понял что это просто пломбировочный материал. Причем весьма популярный во всем мире и на мой взгляд незаслуженно подвергнутый остракизму, на просторах нашей необьятной Родины. Давайте попробуем разберемся что это за такая хитрая алхимия :).

Появление амальгамы.
Впервые амальгаму для пломбирования зубов применил в 1826 году в славном городе Париже Taveau , и была та амальгама серебрянной. В скорости, а именно в 1833 году братья Crawcour привезли ее в Нью-Йорк и начали ее продавать под коммерческим названием "Royal Mineral Succedaneum" . Как и с любым новым материалом возникли непредвиденные трудности, каждый ее приготовлял и использовал как "Бог на душу положит". Мешали и растирали в самых невероятных пропорциях и составах., что порой приводило к весьма отрицательным результатам. Дошло до того что Нью-Йоркские дантисты стали выступать против использования этого материала в практике. Например Elihu Townsend - в то время мировой авторитет среди дантистов написал такие слова "Скажу вам теперь еще одно, что я крайне сожалею о том, что поддался уговорам выступить в пользу амальгамы; я вижу, что этим препаратом злоупотребляли в невероятной степени, да и в моей практике, как раз там , где я всего больше на него рассчитывал, он отказывал в своих услугах. Я его совершенно отринул, вылил мои склянки и никогда и ни в каком случае не буду его применять. Братья мои Carl и Eduard и зять мой м-р Kirk равным образом обещали мне никогда к нему не прибегать".
Не правда ли напоминает современные высказывания после неоправданного применения современных композитов, достаточно просто подставить вместо слова амальгама слово композит и рука уже тянется "выкинуть склянки" и запретить пользоваться всем родственникам до седьмого колена...
Да и что еще можно было ожидать когда в то время амальгамировали все что под руку попадет. Большинство новых составов испытывалось сразу на людях.
Путем экспериментов смогли выяснить что расширяется при твердении только один вид амальгамы оловянно-серебрянная, все остальные давали усадку. Антисептическими свойствами обладала амальгама на основе меди. Но в тоже время чистая серебрянная амальгама очень быстро твердела, а медная изменяла цвет зуба., поэтому начали смешивать различные компоненты и называлось это бинарными (во словечко:)), тернарными и так далее, амальгамами.
Процесс приготовления амальгамы в то время напоминал современный в такой же степени как и токарный станок любимца Петра I А.К.Нартова, современный станок с ЧПУ. Помимо серебра в порошок добавляли медь, олово, золото, платину и вообще все опилки которые попадались под руку потом брали химически чистую ртуть и все это смешивали растирая большим пальцем одной руки в ладони другой, до образования пластической однородной массы. Особо одаренные для отмеривания компонентов применяли специальные весы. Впрочем избыток ртути никого особенно не беспокоил, его спокойненько отжимали в тряпочке.
Я представляю как у современных коллег встают волосы дыбом. К началу нашего века все дантисты вымерли-бы от ртутного отравления, но вот что писал Essig : "Ввиду того, что некоторые авторы приписывали известные болезненные явления всасыванию ртути при растирании амальгамы на ладони, я решился проверить справедливость этого утверждения, но должен признаться, что не мог констатировать ни единого случая слюнотечения или какого-либо другого известного признака отравления ртутью, возникшего благодаря названной причине".
Растирание в руке, а не в ступке считалось единственным наилучшим способом достижения оптимальной консистенции состава. После чего ртуть отжималась через тряпочку и уже производилось внесение состава в полость в зубе.
Так с чем же были связаны такие неудачи в применении амальгамы в то время?
Безусловно с растиранием в руке и с непонятным количеством и качеством компонентов, но ведь в то время ставили пломбы даже из гуттаперчи!!! Сейчас этого уже никто не делает, чем же отличается подход в то время и сейчас? Все очень просто, в то время не умели правильно отпрепарировать зуб, вернее уметь-умели , но сделать это ручным экскаватором и ручным бором (ручной бор- штука типа отвертки с бором на конце) было затруднительно.
С появлением нормальных бормашин и принципов препарирования по Black , все встало на свои места и амальгама применяется до сих пор.

Век индустриализации

Естественно растирание в руке порошка со ртутью, компоненты которого составлялись "строго на глаз", уже не могло удовлетворять требованиям "безумного" двадцатого века. Бурно развивалась наука и развивалось уже не империческое, а вполне научное знание о сплавах и химических соединений., к тому же количество опытов на пациентах было сделано предостаточно. Появились готовые и опробированные составы для амальгамы. Смешивание в ступке, тоже потихоньку отходилов прошлое, появились первые аппараты для смешивания амальгамы. Самым простым из них была капсула в которую из специальных баночек с дозатором высыпали ртуть и порошок и он его взбалтывая перемешивал , именно на этом принципе поставленны все современные амальгамасмесители. Для того чтобы не пересыпать все туда-сюда из капсул и баночек придумали прибор который отмерял порошок и жидкость в специальный контейнер который потом можно было просто открутив , вытряхнуть готовую смесь. Эта штука оказалась весьма удобной и с успехом применяется до сих пор. Следующей модификацией развития идеи смешивания явились капсулы в которых уже содержалась заранее отмеренная порция порошка и ртути разделенная мембраной, с помощью специальных щипцов, капсулу "активировали" и уже смешивали в амальгамосмесителе. Последнии версии уже не требуют активации с помощью щипцов, все присходит при смешивании само-собой. Но основной переворота явилось конечно появление бормашин и наконечников, а также разработка принципов препарирования кариозных полостей.
Все не ограничивалось просто смешиванием порошка и ртути. В Германии была весьма популярна медная амальгама в пластинках , которую предварительно разогревали над пламенем до появления пластичности, давали ей остывать и уже вносили в полость зуба. Еще одним видом металлических пломб были смеси галлий-олово, в России этот материал назывался Галлодент-М, но широкого распространения он не получил, поскольку галий находился то в жидком, то в твердом состоянии и под конец все его забросили.

В конце этого века были проведены серьезные научные исследования и досконально исследованы все процессы которые влияют на прочность амальгамы и ее безопасность. Но тут появились светоотверждаемые композиты и казалось бы можно было бы сосуществовать этим двум материалам вместе. Ведь один из них в качестве преимущества имел удобство в постановке, дешевизну и долговечность, а второй- высокую косметичность. Но начались "амальгамовые войны". Война была выгодна производителям композитов и части стоматологов которая понимала что на амальгаме много не заработаешь- гораздо выгоднее раз в 5 лет поменять композит. Что характерно на амальгаму начали навешивать все грехи от болезни Альтцгеймера и угнетения иммунитета, до глобального загрязнения окружающей среды. Впрочем убедительно доказать вредность амальгамы так никому не удалось, но последнее время появились сообщения о канцерогенности светокомпозитов. Так что в стане "композитчиков", тоже не все так радостно, как хотелось бы. Впрочем, вся история довольно грязная и наполнена притянутыми за уши и просто вымышленными фактами.
Лично мое мнение таково:

Современные виды амальгамы. Химические особенности и структура.

В настоящее время наиболее распространенным составом амальгамы можно признать следующий.

Хим. элемент	Элемент	Положительные свойства	Отрицательные свойства
Серебро	Ag	Придает прочность и защищает от коррозии	Вызывает обьемное расширение амальгамы
Олово	Sn	Замедляет твердение амальгамы и увеличивает пластичность	Снижает прочность
Медь	Cu	Придает прочность и является основой защиты от коррозии, придает антибактериальные свойства	Увеличивает обьемное расширение и ускоряет отверждение
Цинк	Zn	Повышает смачиваемость ртутью компонентов при приготовлении сплава
Ртуть	Hg	Является собственно основным агентом вызывающую химическую реакцию	При увеличении количества более необходимого снижает прочность и вызывает токсические и аллергические реакции

Давайте попробуем разобраться что же может влиять на физические свойства амальгамы помимо ее химического состава. Оказывается ртуть реагирует только с поверхностным слоем частиц входящих в состав амальгамы. Самым большим обьемом при наименьшей поверхности смачивания обладает шар именно поэтому особое внимание стали уделять форме частиц порошка.
К слову сказать, эта проблема была известна еще в 19 веке и многие дантисты рекомендовали помимо самой амальгамы производить пломбировку кусочками уже затвердевшей амальгамы или даже делать цементное ядро внутри амальгамовой пломбы.
Но вернемся к форме частиц амальгамы. В настоящее время выпускается следующие формы частиц:

Форма частиц	Положительные свойства	Отрицательные свойства
Опилки	Повышает плотность амальгамы и краевое прилегание.	Увеличивают количество ртути необходимое для смачивания и обладают большим обьемным расширением
Сферические частицы	Снижает плотность и краевое прилегание частиц. Уменьшают обьемное расширение	Снижает массовое соотношение ртути для достижения рабочего состояния
Смесь в различных пропорциях первого и второго	Свойства соответственно зависят от соотношения количества компонентов в порошке

Истина как всегда лежит где-то посередине.
Так что же происходит с точки зрения химии при реакции амальгамирования?

Фазы амальгамы

Истина как всегда лежит где-то посередине.
Так что же происходит с точки зрения химии при реакции амальгамирования?
Существуют два основных вида амальгамы

Низко-медные амальгамы реагируют следующим образом :

Высоко-медные амальгамы реагируют следующим образом :

Прореагировавшие с ртутью составляющие амальгамы образуют так называемые фазы амальгамы, в составе затвердевшей амальгамы они сосуществуют все вместе. Каждая фаза имеет свои определенные свойства остановимся на наиболее важных фазах.

Следует отметить что в высоко-медных составах (более 12 процентов меди), гамма-2 фаза практически не образуется поскольку медь связывает олово входящее в амальгаму. Соответственно резко повышается корозионная стойкость и прочность амальгамы. Поэтому большинство производителей сейчас стремятся выпускать так называемую Non-Gamma 2 амальгаму.

Особенности постановки амальгам влияющие на ее потребительские свойства

Теперь нам стало понятно какие химические и физические свойства амальгамы влияют на ее свойства. Исходя из этого мы можем вычислить как нам нужно ее использовать и вкаким образом формировать полости. Чем меньше в конечном составе будет ртути и чем сильнее амальгама будет сконденсированна. Вроде решение проблемы лежит на поверхности- добавляйте меньше ртути, но такое решение неприемлимо, поскольку пластичность состава резко уменьшится. Значит приходится ее сильно конденсировать в полости зуба и для этого нужны соответствующие инструменты. Также желательно избегать попадание влаги в полость зуба, поскольку это тоже вызывает повышенное обьемное расширение.

Технология и принципы использования амальгамы в пломбировании.

Невысокая косметичность пломб ограничивает их применение в фронтальной группе зубов . Соответственно в область применения можно включить полости I, II, V класса по Блеку, а также полости в зубах которые идут под покрытие коронками.

Мы достаточно много сказали о физических и химических свойствах амальгамы. Давайте обратим свои взоры к очень важному моменту- препарированию полостей. Эти принципы вытекают непосредственно из физических свойств амальгамы и связанны в основном с возможностью ее обьемного расширения.

Подготовка полостей и наложение пломб и специфический инструментарий для этого
Наибольшие проблемы возникают при постановке амальгамы на полости II класса по Блеку. Имеет смысл рассказать именно про пломбирование таких дефектов.
Как мы уже упоминали, очень важным в постановке амальгамы является наиболее сильная конденсация амальгамы в сформированной полости. Поэтому первый инструмент который мы возьмем в руки после изолирования от влаги- будет матрицедержатель.
Конструкций матрицедержателей и форм матриц очень много. Основным критерием пожалуй может служить надежная фиксация на зубе и и недопущения попадания амальгамы при конденсации в межзубной промежуток, поэтому очень важно прижать край матрицы клином к зубу. Клинья лучше деревянные, поскольку они более дешевые. После наложения и фиксирования матрицы, нам необходимо положить подкладку на дно полости. В качестве подкладки раньше использовали фосфат-цемент, теперь его можно вполне заменить подкладочными цементами на основе стеклоиономеров. Начинать накладывать амальгаму нужно в тот момент когда цемент будет еще немножечко мягким. Подкладка не должна выходить за пределы дентина.

И так пока подкладка твердеет мы подбираем капсулу в которой мы размешиваем амальгаму. Капсулы помимо состава различаются количеством амальгамы, обычно их 3 размера с одной , двумя и тремя каплями.. Если вы используете не капсулы а специальный аппарат, то количество амальгамы определяется количеством поворотов дозирующей ручки. Время смешивания, как правило указанно в инструкции и варьирует от аппарата и обычно составляет от 4 до 15 секунд. После окончания смешивания мы получаем готовый шарик амальгамы весьма мягкий на ощупь.

Теперь нам надо его каким-то образом перенести к месту будущей пломбы. Для этого используют специальные шприцы (carriers) для амальгамы.
Шприцы бывают двух видов

Дополнительно шприцы делятся по размеру одновременно захватыеваемой амальгамы :

Кстати последний Jumbo , был назван в честь слона :))) . Наилучшими считаются шприцы с металлическим носиком, поскольку пластиковый довольно быстро стирается при употреблении.

После внесения первой порции амальгамы в полость (напомню что подкладка еще немного мягкая), нам надо ее тщательно притереть ее к стенкам и дну полости. Для этого используют чаще всего штопфер с шариком на конце. Эта стадия очень важна для правильного прилегания пломбы к стенкам полости. После нее ватным шариком аккуратно удаляют избыток ртути выдавившийся на поверхности амальгамы. Дальше, берется шприц наибольшего размера и в полость вносят основную порцию состава. На этом этапе чем сильнее мы сконденсируем амальгаму тем будет лучше, именно на этом этапе нам станет понятно насколько плотно мы зафиксировали матрицу матрицедержателем.

Наконечник для конденсирования амальгамы с головками. Фиксируется на обычный мотор

Конденсировать нужно специальным штопфером с насечкой на торцевой части, чтобы облегчить этот нелегкий труд был сделан специальный наконечник который представляет собой угловой наконечник совершающий возвратно-поступательные движения. В качестве рабочего инструмента используются головки самой различной формы. Главное на этом этапе как можно лучше утрамбовать амальгаму и выдавить излишки ртути. Если вы используете ручной инструмент применяйте более мелкие порции амальгамы, если наконечник- более крупные.

После того как полость заполнена, приходит пора моделировки окклюзионных поверхностей пломбы, но сначала нужно снять матрицу с матрицедержателем. Если сделать это сразу то край пломбы просто отломится. Для того чтобы этого не произошло нужно сразу подрезать край который контактирует с соседним зубом. Для этого берется инструмент Hollenback (нечто напоминающее тонкую засточенную S-образную гладилку с острым кончиком) и приставив острый кончик к матрице делают срез под 45 градусов. После этого ослабляют винт матрицедержателя и аккуратными движениями снимают матрицу с зуба. Теперь необходимо извлечь избытки амальгамы из межзубного промежутка, для этого используют тот-же Hollenback(не стоит особо усердствовать, амальгама пока очень хрупкая) .
Начинаем моделировать жевательные поверхности, для этого можно использовать Le Cron (он напоминает маленький ножичек) и опираясь на бугры срезаем аккуратно избытки амальгамы. Основное правило моделирования : Срезать всегда надо в сторону твердых тканей зуба!!!!

На следующем этапе мы начинаем аккуратно с помощью Бернишера разглаживать срезанные поверхности, как бы притирая амальгаму к эмалевому краю. После этого начинаем аккуратно проверять по прикусу, аккуратно прося пациента смыкать челюсти. Предупредите его что он должен делать это очень аккуратно. Излишки по прикусу снимается инструментом cleoid discoid он представляет с одной стороны экскаватор, а с другой заточенный лист похожий на липовый . Амальгама режется довольно легко и по ощущениям напоминает кусок мыла. Главное не спешить!!! В качестве отметины наамальгаме при коррекции прикуса, не обязательно использовать красители, достаточно просто протирать поверхность ватным шариком и тогда в месте черезмерного контакта остаются блестящие точки. Когда контактные пункты практически полностью достигнуты, необходимо не полируя пломбу отправить пациента до завтрашнего дня предупредив его что два часа он не должен принимать пищу и крепко сжимать зубы. Обязательно назначьте ему явку на следующий день, ведь именно от этого посещения будет зависеть долговечность и коррозионная стойкость вашей рестарации.

Окончательная обработка пломбы из амальгамы.

Этап этот крайне важен, хотя многие им пренебрегают. Первое что вы увидите во рту пациента- это сероватая поверхность пломбы с блестящими участками избыточных контактов. Если вы помните, в момент постановки пломбы мы не стали полностью их устранять, незначительное неудобство послужит дополнительным стимулом для визита к вам пациента. Аккуратно с помощью бора с водяным охлаждением снимаем эти участки, до достижения комфортного смыкания и движения челюстей. После этого полируем всю пломбу резиновыми полирами. Окончательным этапом служит финирование краев пломбы. Фипиром мы как бы прижимаем края пломбы к эмали ликвидируя возможные щели и как-бы заминаем эти края. Окончательно обработанная пломба должна блестеть как зеркало. В области контактного пункта, мы используем самые тонкие штрипсы, особое внимание обращая на поверхности прилегающие к десневому сосочку. Введенная в межзубной промежуток нить должна перемещаться "перещелкивая" через контактный пункт и абсолютно не цепляться за край вашей реставрации. Важно помнить, чем лучше плромба отполирована тем меньше возможностей для коррозии и возникновения вторичного кариеса. В целях прфилактики очень неплохо повторно располировывать пломбы при профилактимческих визитах, это не отнимает много времени, зато значительно продлевает срок службы.

Данный вид реставрации спустя почти 200 лет после своего появления, до сих пор не утратил актуальности и выдержал испытание временем. По всему миру поставлены многие миллионы реставраций из амальгамы и пока от нее никто не умер. Неудачи в применении были в основном связанны с нарушением технологии, но ведь никто не отменял электричество, в связи с тем что некоторому проценту идиотов интересно что будет если сунуть два пальца в розетку. Современные композиты безусловно имеют свои преимущества, но пока по отдельным параметрам не могут превзойти амальгамовые реставрации. Даже то что при рекламе наполненных композитов пишут что их свойства почти позволяют заменить амальгаму говорит о многом.

Амальгама ... Вчера, сегодня!!..Завтра?