Форма для сбора анамнеза стоматологического пациента
| ФИО | Пол | Дата рождения | Рост | Вес |
| Род занятий | Семейное положение | Адрес | ||
Обведите правильный ответ
| 1 Испытываете ли вы чувство боли или дискомфорта в настоящее время? Да Нет | 10.Когда Вы поднимаетесь по лестнице или идёте приходится ли Вам останавливаться из-за боли в грудной клетке и нехватки дыхания? Да Нет |
| 2 Вы сильно нервничаете перед предстоящим стоматологическим лечением? Да Нет | |
| 3 Был ли у Вас опыт негативного общения со стоматологом? Да Нет | 11 -У Вас отекают ноги за день? Да Нет |
| 4 Лечились ли Вы стационарно в течение прошедших двух лет? Да Нет | 12. Вы принимаете больше двух таблеток чтобы заснуть? Да Нет |
| 5 Наблюдались ли Вы у врача последние два года? Да Нет | 13.Вы когда-нибудь просыпались от нехватки дыхания? Да Нет |
| 6 Принимали ли Вы продолжительно какие либо лекарственные препараты в течении последних двух лет? Да Нет | 14. Вы придерживаетесь специальной диеты? Да Нет- |
| 7 Есть ли у Вас аллергия (т.е. зуд кожи, кожная сыпь, отёки, конъюктивит и.т.д.),3ы страдаете после приёма пенициллина, аспирина, кодеина или других лекарственных препаратов? Да Нет | 15. Вы не страдаете онкологическими заболеваниями? Да Нет |
| 8 Было ли у Вас сильное кровотечение, требующее соответствующего лечение? Да Нет | 16.У Вас есть заболевания, состояния или проблемы, которые не перечислены выше? Да Нет |
| Обведите те состояния, которые у Вас были, когда то или имеются в настоящее время | ||||
| Остановка сердца | Анемия | Заболевания щитовидной железы | Заболевания печени | Малярия |
| Сердечные заболевания или инфаркты | Нарушение мозгового кровообращения | Лучевое лечение | Заболевания пищеварительной системы | У Вас легко возникают синяки? |
| Стенокардия | Заболевания почек | Химиотерапия | Гемотрансфузии | Для женщин: |
| Высокое кровяное давление | Язвы | Артриты | Лекарственная зависимость | Вы сейчас беременны? |
| Аритмии | Эмфизема | Стероидная терапия | Гемофилия | Принимаете ли Вы контрацептивные препараты? |
| Ревматизм | Кашель | Глаукома | Венерические заболевания (сифилис, гонорея и.т.д.) | Вы собираетесь забеременеть? |
| Врождённые пороки сердца | Туберкулёз | Боль в суставах | Герпес | Дополнения |
| Скарлатина | Астма | СПИД | Генитальный герпес | Дата Добавление Подпись |
| Искусственный сердечный клапан | Сенная лихорадка | Гепатит А | Эпилепсия | |
| Водитель ритма сердца | Заболевания придаточных пазух носа | Гепатит Б | Нарушения координации | |
| Операции на сердце | Аллергия, крапивница. | Гепатит С | Неврозы | |
| Искусственные суставы | Сахарный диабет | Желтуха | Психиатрическое лечение | |
Все перечисленные выше ответы правильны и корректны. Если в моём состоянии здоровья произойдут изменения, я обязательно информирую об этом своего стоматолога в следующее посещение.
Дата
Подпись врача
Подпись пациента