100mat.ru - Стоматология On-Line: Рассуждения об эндодонтии и периодонтите за чашкой кофе

Если можно не делать - не делай!!!
Старинная солдатская мудрость

Оговорюсь сразу, все, что сказано ниже, есть рассуждения и умозаключения авторов, поэтому не стоит оценивать это слишком пристрастно.

Я уверен, что все мы основательно подзабыли анатомию, да и, если честно сказать, в институте как-то на этакую мелочь особо внимания не обращали. А ведь вся борьба как хирургической, так и консервативной эндодонтии ведется на маленьком участке анатомической структуры зуба - а именно в области выхода нерва из зуба в ткани периодонта. Этот участок можно условно назвать АПЕКСОМ (apex).
Почему условно?
Вроде АПЕКС - он и есть АПЕКС. Но давайте задумаемся: что мы понимаем под этим простым словом? Можно предположить, что многие считают это местом, видимом на рентгенограмме как окончание корня или самая верхушка корня удаленного зуба? А может, это то место, до которого все предлагают пломбировать канал? Ведь ясно написано во всех книжках: "Пломбировать до АПЕКСА!!!".
Пороемся в учебниках не только нормальной анатомии, но и гистологии и попробуем сделать маленькую зарисовочку того, что получилось:

Оказалось, что АПЕКС - понятие размытое и непонятное, и вообще, место выхода сосудисто-нервного пучка из канала напоминает песочные часы и перешейком этого образования является APICAL CONSTRICTION.

По той или иной причине сосудисто-нервный пучок, находящийся в корневом канале, вовлекается в воспалительный процесс и гибнет под воздействием естественных причин - глубокий кариес/пульпит, травма (всем хорошо знакомы почерневшие центральные резцы с гранулемой без признаков кариеса), либо под ятрогенным воздействием (если, например, ставят мышьяковистую пасту или проводят витальную экстирпацию).
Что мы имеем в итоге?
Пустой корневой канал, заполненный тем или иным количеством некротизированных остатков пульпы, перемешанных с бактериями.
Позволим себе обратить ваше внимание, что пульпарная камера зуба является замкнутым пространством с одним входом. Никакого коллатерального кровообращения.
Самая замечательная иммунная система не действует внутри канала. Оно и понятно, нет сосудов, по которым придут лимфоциты и макрофаги. По той же причине никакой антибиотик не может проникнуть внутрь пульпарной камеры. Все эти факторы действуют в периодонте на выходе из апикального отверстия.
Тут и разворачиваются батальные сцены.
Давайте задумаемся, как реагирует организм на присутствие инородного тела, да еще инфицированного бактериями?
Существует 2 пути:

С учетом вышеописанного возникает несколько предварительных вопросов:

Сначала рассмотрим схему, при которой корневой канал либо не запломбирован вообще, либо не запломбирован до верхушки.
И в том и в другом случае канал представляет собой трубку, заполненную смесью некротических масс с бактериями ( вообще-то говорить о стерильности корневого канала, даже в условиях суперэндодонтии, сомнительно, можно ставить вопрос только так: много или мало там бактерий).
Вроде бы все просто: организму нужно ограничить инфекцию, заключив ее в капсулу, и спокойно "добивать" там бактерии, лизировать и выводить продукты этой "битвы".
Но не все так просто. Для создания и поддержания ограничивающей капсулы нужно ее чем-то питать. Если снаружи зуба это сделать просто, то внутри корневого канала - затруднительно, поскольку, как уже говорилось ранее, сосудов там нет и образующие капсулу клетки выжить не могут. Но токсины и продукты распада пульпы продолжают медленно поступать из пустого канала, а это служит сигналом:"Токсины есть!!! Надо бороться!!! Очаг еще не локализован!!!"
И в полость с новой силой поступают лимфоциты и макрофаги, погибая смертью храбрых в канале и снова вызывая дополнительный выброс.
Если количество вводимых в очаг лимфоцитов, лейкоцитов и макрофагов равно количеству выводимых продуктов распада, результатом становится хронический периодонтит. Если же сенсибилизирующие свойства распада высоки и вводится большее количество, чем нужно, начинает расти киста.
Неужели за много тысяч лет эволюции организм не выработал механизма по прерыванию этого патологического кольца?
Но такой путь есть - гиперцементоз, хотя его часто и ругают хирурги-стоматологи. С помощью этого механизма организм снаружи пытается закрыть апикальное отверстие, из которого поступают токсины…
Чем оно меньше - тем меньше количество токсинов, вызывающих ответ организма в виде вывода макрофагов и лимфоцитов.
Если закрыть верхушку не удается, то часто происходит лизис верхушки корня.
Но почему же мы практически не наблюдаем кистозных образований на боковых поверхностях корня?
Опять же обратимся к анатомии. Размер выходного отверстия, как правило, гораздо меньше основного канала, и соответственно, локальный ответ организма гораздо меньше, а процесс вывода из очага погибших клеток иммунного ответа и бактерий значительно лучше.
Доказательством такой точки зрения служит процесс образования кист вокруг незапломбированных перфораций, ведь для организма нет большой разницы, естественное или искусственное это образование :)
Мы немало порассуждали на тему механизма протекания воспаления в области апикального периодонта, и настало время задать себе очередной вопрос:

А зачем нам все это знать?
Какой в этом смысл?
И о какой эндодонтии может идти речь, если канал в предыдущих рассуждениях не пломбирован и вообще не стерилен?
А вот в чем дело...
Рискнем предположить, что канал не может быть стерильным, да и не это важно.
Если свести задачу к простому, наша цель не стерилизовать канал, а снизить количество токсинов и веществ, вызывающих локальный иммунный ответ организма.
Вы можете тысячу раз простерилизовать канал, но если останется сообщение между периодонтом и рут-каналом, то рано или поздно в периапикальных тканях начнется воспаление. Инфекция, скорее всего, придет из полости рта, просочившись под негерметичной реставрацией. Да и нельзя стерилизовать канал, для этого необходимо минимум "134 градуса на 20 минут и 2 атмосферы" - не каждый выдержит, а ведь после стерилизации надо еще и извлечь то, что осталось в канале...
Сведем нашу цель к минимуму - дать организму возможность самому справиться с задачей, у него для этого есть механизмы (см. выше). Нам нужно только ему немного помочь. И задача сведется к тому, чтобы прекратить доступ токсинов из той "трубки", где раньше находилась пульпа, а уж снаружи организм сам "добьет" своих врагов. Для достижения этой простой задачи можно воспользоваться двумя подходами:

Затыкаем через коронку
или Стандартная эндодонтия

Под этим словосочетанием я понимаю общепринятые эндодонтические методики, такие как латеральная и вертикальная конденсация гуттаперчи с применением силера. По большому счету, задача опять сводится к простой цели:

Или в двух словах - закрыть апикальное отверстие.
Тут и возникает два главных вопроса:

Точка эта находится на границе пульпа - периодонт. В идеале мы хотим убрать пульпу, не тронув при этом периодонт (помните, где начинает действовать иммунная система?).
Разумеется, утверждение достаточно теоретическое, так как в любом случае, мы не можем убрать ВСЮ пульпу, не "наследив" при этом в периодонте. Поэтому, подходя с реальных позиций, утверждение звучит так:
убрать максимальное количество пульпы при минимальной инвазии в периодонт.
Чтобы ответить на эти вопросы, придется опять посмотреть рисунок с анатомическими структурами. И понять, что апикальнее констрикции гистологически мы имеем периодонт, а коронарнее - пульпу.
Таким образом, апикальное сужение и является тем местом, где мы хотим закончить нашу обработку канала и поместить корневую пломбу.
Диаметр апикального сужения был исследован многими учеными и находится в пределах 0.25-0.29 мм. Другими словами, сравним с файлом № 25- 30!
Не так уж и мало!!!
В этих цифрах находится ответ на вопрос, насколько и до какого размера нужно расширять апикальную треть. Таким образом, создать апикальный стоп в районе констрикции возможно инструментом, на 2-3 размера большим, чем диаметр констрикции. То есть 35-50.
В любом случае очень желательно сохранить первоначальные параметры констрикции. Во-первых, мы получаем естественный стоппер в правильном месте для корневой пломбы. А разрушив ее, мы получим большую проблему. Чтобы достигнуть герметичного пломбирования, мы должны создать новую констрикцию и новый апикальный стоп.
Потеряв анатомический ориентир апикальной констрикции, мы рискуем с высокой степенью вероятности создать ее в неправильном месте. Если мы создадим "свою" констрикцию апикальнее первоначального сужения, то получим не только травму периодонтальной связки (перепломбировки), но и не сможем обеспечить герметичность пломбы.
Обратите внимание на рисунок.
Самое узкое место констрикции составляет приблизительно 0.25 мм. Апикальнее находится MAJOR OPENING, который имеет форму обратного конуса с основанием 0.6 мм, т.е. величина 60-ого файла!
Так каким номером мы должны запломбировать канал?... 80-90?
Если же мы создадим "свою" констрикцию коронарнее первоначального сужения, то оставим за собой перемолотую органическую ткань - потенциальный источник инфекции и развития периапикального воспаления.
Итак, ответ на первый вопрос "где находится точка, на которой мы должны закончить механическую обработку и корневую пломбу?" звучит так: В районе апикальной констрикции, с сохраненными первоначальными размерами, и не выходя за ее пределы.
При кажущейся простоте вывода не все, к сожалению, так однозначно.
Об этом далее.

Где находится апикальная констрикция и как определить ее клинически?
По данным исследований таких «столпов» эндодонтии, как Dummer и Kuttler, апикальная констрикция находится в 0.495-0.607 мм от анатомической верхушки. Т.е., придерживаясь нашей терминологии, примерно в 0.5 мм коронарнее MAJOR OPENING - большого апикального отверстия.
Рентгенологический метод один из самых старых и верных. Недостатки его хорошо известны: ведь рентгенологический апекс практически никогда не совпадает с выходом апикального отверстия на поверхность корня. По сути дела мы должны отталкиваться от расстояния между APICAL CONSTRICTION и APEX.
В среднем оно колеблется от 0.5 до 1мм. Добавив к этому еще свои тактильные ощущения, интуицию и умение читать рентгеновский снимок, мы имеем высокие шансы правильно определить рабочую длину.

APICAL CONSTRICTION
КОРНЕВАЯ ПЛОМБА

В начале 80-х годов прошлого века началось бурное развитие электронных приборов для определения апекса рут–канала. Принципы работы апекслокаторов отличаются, но, обобщая, принцип работы таков: при выходе из констрикции сопротивление в системе резко падает, и мы получаем "0" на экране прибора. Отступив от этого нуля 0.5 мм коронарнее, можно определить эту точку, как границу нашего препарирования и корневой пломбы. Эти 0.5 мм позволяют нам не "раздолбать" констрикцию.
К сожалению, самый совершенный апекслокатор - не панацея. Апекслокатор, по определению самих производителей, "работает" только в определенных условиях: отсутствие органической ткани в канале, экссудата, крови.
Корректный результат получается при максимальном контакте со стенками канала (напомню, что в самом узком месте - констрикции - эта величина составляет 0.25-0.3 мм), т.е. 15-ка даст заведомо ложный результат. И даже при соблюдении всех этих условий любой апекслокатор неточен, т.к. получаемые имданные - это попытка подгонки перевода электрических величин в миллиметры. Вопрос только в том, кто точнее подогнал... 4-10% каналов не поддаются апекслокации.
К несомненным достоинствам электрических дивайсов относится их умение правильно определять выход апикального отверстия на поверхность корня. На наше счастье, человек система саморегулируемая . Мелкие неточности, а порой, и грубые огрехи нивелируются иммунной системой. Если баланс в нашу пользу, то лечение успешно.
Большая проблема возникает, если эта самая иммунная система по каким-либо причинам несостоятельна. Пациенты, принимающие антидепрессанты после пересадки органов, после химио- или радиотерапии по поводу злокачественных новообразований, имеющие диагноз "сахарный диабет", "СПИД", а также пожилые люди с пониженным иммунитетом - список далеко не полный - все они нуждаются в более пристальном внимании. Исходя из своего клинического опыта могу сказать, что бороться с периапикальным процессом в условиях сниженного иммунитета очень и очень сложно. Пациентка 30 лет. Через несколько месяцев после операции по поводу рака, химио- и радиотерапии, "вдруг" появились периапикальные процессы на 5-ти депульпированных зубах (из восьми) и периапикальный процесс на "витальном" зубе под коронкой. Перелечивание этих зубов привело к удалению 4-х зубов из 6-ти. Возможно, результаты были бы лучшими, но пациентку готовили ко второй операции и все очаги локальной инфекции должны были быть исключены за 4 месяца.
Несмотря на все допуски и погрешности, на долю неудач при лечении корня остается 7-9 %.
Оптимистично?
Может быть.
Но такова статистика современной стандартной эндодонтии.

Но что-то пошло не так, и наш условный пациент попал в пресловутые 7-9% неудач, о которых писалось выше. Самым простым решением (с позиции бумажных рассуждений) было бы просто "заткнуть" апикальное отверстие и не возиться с какими-то АПИКАЛЬНЫМИ СТОПОРАМИ и прочими КОНСТРИКЦИЯМИ. Тем паче что благодаря ранее предпринятым усилиям по стандартной эндодонтии, лезть снова в канал не просто бессмысленно, но иногда и опасно, можно ведь и мимо пролететь :(.
Именно это проделывает хирург при резекции верхушки корня, когда выполняется ретроградная пломбировка. Метод известный и вполне эффективный, если не учитывать травматичность вмешательства. Именно поэтому к нему переходят, если все стандартные возможности были исчерпаны.

Резекция верхушки корня.
Все выглядит просто:

Но опять мы вернемся к вопросу, уже изрядно надоевшему:
А где же резать?
И где тот АПЕКС, который все предлагают резецировать?
В принципе, если мы будем отталкиваться от механизма возникновения повода для резекции, то резать надо до того уровня, который позволит нам эффективно изолировать корневой пломбой депо поступления токсинов. Но ведь нередко приходится резецировать корни зубов, каналы которых были неплохо запломбированы.
Так в чем же дело?
Ведь вроде все должно быть нормально!!!!
Что же вы тут нам "пели" про анатомию и механизмы развития периодонтитов?!?!?
В нашей примитивной схеме мы не учли, что на конце корня может быть несколько выходов из корневого канала, и при эндодонтическом лечении мы могли запломбировать только один из многих.

APICAL CONSTRICTION
Ранее произведенная пломбировка канала
АПИКАЛЬНАЯ ДЕЛЬТА. Дополнительные каналы, которые не были закрыты ранее использованными методами пломбировки.
Необходимый УРОВЕНЬ РЕЗЕКЦИИ

Именно поэтому классическая эндодонтия НЕ ВСЕГДА МОЖЕТ привести к успеху.
В большинстве случаев организм сам указывает уровень резекции - он должен быть ниже уровня периапикальной воспалительной полости, ибо эпицентром ее возникновения и являются поступающие из канала токсины. Как вы догадались, здесь уже не до поиска APICAL CONSTRICTION , тем более что таких образований может быть несколько.
Короче, резать надо ниже места разветвления каналов, чтобы можно было надежно заткнуть канал с другой стороны одной единственной корневой пломбой.

Нестандартные методы лечения
Человеку свойственно искать что-то новое. Естественно, когда в космос летают ракеты, обидно ковыряться в каналах, как и сто лет назад, иголками. Пытливые умы много чего напридумывали, дабы не заниматься ручной работой.
Россия всегда отличалась большим количеством "самородков" и любителей подхватывать все новое и непроверенное. Наиболее яркими новинками можно назвать "отсасывание кист авторским методом", ультразвуковую обработку и депофорез. Исходя из вышеизложенных причин и следствий, попробуем их рассмотреть.

Вакуумная терапия или отсасывание кист
Автор данной методики полагает, что, если убрать содержимое кисты и разрушить оболочку, все вылечится само. Но, как мы знаем, кистозная оболочка и гной являются следствием, а не причиной. Это нормальный ответ организма на незакрытый канал. Можно сколько угодно изобретать поролоновые губки для откачивания воды, но если в лодке течь, она все равно утонет. Вы мне можете возразить: "Но есть же положительные результаты". Да, есть, и они обусловлены тем, что проводится глобальное расширение канала и пломбируется канал за верхушку. Если этого нет, то отсасывать там нечего. Именно поэтому помогает перепломбировка канала фосфатом с выводом за верхушку. Причем выведение и сам цемент за верхушкой ничего не лечат, просто дают гарантию закрытия констрикции.
Ценность перепломбировки в принципе довольно сомнительна. Всем хорошо известны постоперационные боли при перепломбированном канале. Даже при условии нейтрального силера и нейтральной гуттаперки выраженные боли на накусывание могут сохраняться длительное время. Довольно часто перепломбировка сама является причиной развития периапикального процесса. Происходит это потому, что корневой пломбой мы вторгаемся в очень нежную область - грязным сапогом по орхидеям! За констрикцией корня располагается сосудисто-нервный пучок, который мы буквально раздавливаем. А как известно, нижняя челюсть очень бедна кровоснабжением. Одна тоненькая артерия. И небольшая веточка к каждому зубу. Коллатерального кровотока практически нет. Вот эту веточку мы и сминаем нещадно. А откуда придут макрофаги и нейтрофилы, чтобы бороться с последствиями наших манипуляций? Так почему же наша тактика должна отличаться при уже существующем периапикальном процессе? Все, что находится за констрикцией, находится в ведомости иммунной системы, аминь!
Теперь по поводу гипотетической гарантии хорошей пломбировки. Вернувшись к анатомии апекса, мы видим, что диаметр корня за констрикцией просто огромен. Мы можем "налить" силер за верхушку, но, для того чтобы запломбировать ее, нужно утрамбовать цемент снаружи.
Что касается разрушения оболочки кисты вакуумом, это просто банальное незнание физики. Максимальное усилие, которое вы можете приложить к оболочке, равна 1 атмосфере, но перед глазами стоит картинка из учебника физики, где лошади не могут разорвать медные полушария. По сравнению с тем объемом, объем периапикальной полости ничтожен, а кистозную оболочку после нескольких воспалений отодрать трудно даже распатором. Да и не в ней причина.
Обработка кист ультразвуком с эндометазоном
И в данном методе происходит подмена причин и следствий. Можно хоть выжечь кисту каленым железом или кислотой, но без пломбировки канала ничего не будет. Скорее всего, тут проблемы с элементарными знаниями на уровне институтского 1-3 курсов. Обидно, что, прежде чем делать, мы не пытаемся подумать, какая стоит задача и что при этом происходит. Ведь с таким же успехом можно заявить, что кисты вызывают маленькие зеленые человечки, поэтому сначала надо провести изуверскую процедуру "раззеленочеловечивания", а потом нормально запломбировать канал.
Скромный вопрос автору: Доктор... А может сразу канал запломбируем? А ультразвук не будем сюда прицеплять?
Уберите сначала причину, а следствия уйдут сами.
Депофорез
Данная методика пришла к нам из Германии, и все тут же бросились лечить каналы методом депофореза. Вроде все происходит логично. Правда, нет ответа, когда и где происходит прекращение осаждения этих соединений меди. Ограничить их нельзя. Да и сам автор заявляет, что соединения меди весьма активные. И уже появились сообщения об осложнениях после применения метода. Желание получить халяву без ковыряния иголками весьма заманчиво, а потому легко легли на благодатную российскую почву. Идея "нажми на кнопку - получишь результат", давно витала в воздухе - вспомните отечественные методы электрофореза и серебрения каналов. Но на роль могильщика традиционной эндодонтии депофорез оказался негоден, а вот могильщика зубов - вполне. И ведь появились уже рекламные объявления: "В нашей клинике мы лечим каналытолько методом ДЕПОФОРЕЗА". А как вам лечение кист тем же методом?. По нашему мнению, эту методу можно рассматривать только в качестве подготовки зуба к удалению. Если есть возможность стандартно вылечить зуб, зачем использовать метод с непредсказуемыми последствиями?
Что интересно, со нами согласны большинство зарубежных коллег. Может, останемся лучше первыми в области балета, а первенство в депофорезе отдадим другим? Тем более, что последствия до конца не ясны, а осложнения уже есть. Пусть в России уйдут хотя бы от пломбирования каналов пастой до половины, а уж потом мы и депофорезом побалуемся.
Примерно год назад на конгрессе эндодонтического отделения тель-авивского университета в кулуарах мне было поведано, что на кафедре разрабатывается "новая и переспективная методика ионофореза йодида калия". Можете представить насколько мне, выпускнику советского вуза, было смешно слышать про эту "новую" методику. :-))
Разумеется, сама идея ионофореза не нова. Но нельзя подменять понятия. Ионофорез применяется для дезинфекции канала, равно как и промывания гипохлортитом, временного заполнения канала препаратами хлоргексидина, гидроокиси кальция, йодоформа, формокрезола (хотя применение его оспаривается из-за высокого токсического действия). После дезинфекции (заметьте, не стерилизации) обязательна пломбировка канала с целью герметично закрыть область апикальной констрикции. Вы спросите, для чего же нам нужна дезинфекция канала, когда конечная цель - заткнуть корень? Потому что ни одна методика пломбирования канала не дает 100% гарантии. Всегда будет присутствовать микроподтекание из канала в периодонт. Чем чище будет канал, тем легче иммунной системе справиться с этим микроподтеканием.

Заключение
Статья эта была написана, в основном, для того, чтобы разложить по полочкам, а затем объединить основы эндодонтических знаний и, уже исходя из этих принципов, двигаться дальше. Писали мы ее долго, почти полгода, поскольку с каждым полученным ответом, появлялось еще десяток вопросов. Но прийти удалось только к одному выводу: конечной задачей эндодонтии является закрытие апикальной констрикции, все методики подготовки, промывания, высушивания и обработки канала не являются самоцелью, а просто призваны надежно и без осложнений проделать эту нехитрую манипуляцию. Если эта задача успешно выполнена, то здоровый организм со всем справится сам.
Закрытых вам апикальных констрикций, коллеги :)

P.S. И в заключение хотелось бы выразить благодарность всем участникам конференций на www.100mat.ru и особенно Марку Рейфману, который помог не только ценными идеями, но и чашкой кофе, оказавшей безусловное тонизирующее влияние :)

Вечерние рассуждения за чашкой кофе о пульпитах, периодонтитах, радикулярных кистах, принципах и задачах занимательной эндодонтии...