Да простят меня доктора с опытом клинической работы, достигающим времен битвы на Чудском озере, поставивших 500 кг амальгамовых пломб, замешавших 3 мешка фосфат-цемента, затупивших 8 пудов твердосплавных боров, и с правой/левой ногой на педали бормашины по времени сравнимое со средней продолжительностью жизни женщин во Франции 16-го века. Такие врачи на уровне "спинного мозга" безошибочно определяют кариес любой локализации…Но не у всех "стальные руки-крылья", а вместо глаз рентгеновский аппарат. Нисколько не преследуя целью, приуменьшить значимость "внимательного и скрупулезного осмотра зубных рядов" (а именно так большинство из нас и учили в институте диагностику кариеса)…хватит словоблудия, итак:

Диагностика при помощи Bitewing examination(прикусное исследование).

Первичный пациент в Вашей клинике. 
Молодой человек преследует вполне похвальную цель – "ничего не болит, хочу проверить зубы". Заводим карточку, собираем анамнез…, на данный момент это нас не интересует. Смотрим. Без всяких сомнений окклюзальный кариес бросается в глаза. Большие интерпроксимальные полости, особенно с провалившейся эмалью, нет сомнений, не ускользнут от нашего внимания. Даже относительно небольшие интерпроксимальные полости с побелевшей эмалью над ними будут нами замечены. Старые пломбы с явно недостаточной герметичностью. Пломбы, выглядящие вполне неплохо (внешне), коронки, рецессии десны там-сям, зубной камень. 
Все?
 " Если и не все, то остались какие-то небольшие дырочки, которые пока не стоит делать" - это про себя, а вслух "можно, конечно, сделать снимки, но не стоит". Причины такого ответа многочисленны, но вот основные:

• Иррациональный и не оправданный страх "переоблучить " пациента. Это тема отдельного разговора. А вкратце об этом писалось в лекции о лечении женщины в период беременности.

• Прицельные Rg-снимки - ну ведь не сделаешь снимки всех зубов для диагностики кариеса и накладно, и долго, и неоправданно.

• Панорамный снимок не дает всей полноты картины и для этого нужно куда-то отправлять, не факт, что сделает. Дорого, однако, для проверки.

Основная проблема – это отсутствие простой и эффективной рентгенологической техники, доступной любому стоматологическому кабинету (при наличии Rg аппарата)

Итак, цель этой статьи дать в руки врачу-практику реальную возможность рентгенологической диагностики кариеса и заболеваний пародонта на разных этапах с минимальными затратами времени и денег для врача и пациента.

Откроем классический учебник по рентгенологии для студентов-стоматологов. Oral radiology, Goaz, White.
"Прикусная техника рентгенографии используется для определения интерпроксимального кариеса на ранних стадиях, еще до его клинического проявления. Из-за горизонтального угла проекции эта техника способна обнаружить вторичный кариес под пломбой, что невозможно на периапикальном снимке. Также прикусная техника используется для оценки состояния пародонта. Из-за того, что угол проекции проходит через интерпроксимальные пространства, прикусная техника особенно эффективна и используется для определения зубного камня в интерпроксимальных областях".

Прикусные снимки дают информацию о состоянии задних зубов, и включает в себя область от дистальной поверхности клыков до мезиальной поверхности зубов мудрости. Для получения такого объема информации на периапикальных (прицельных) снимках требуется, по крайней мере, по 4 снимка с каждой стороны (два сверху – моляры и отдельно премоляры и два снизу), т.е. в общей сложности 8(!) снимков. В прикусном исследовании мы говорим только о двух снимках. Соответственно и количество радиации как при выполнении двух периапикальных снимков. . Техника выполнения будет рассмотрена отдельно, но об отличиях ее от привычных периапикальных снимков мы скажем сейчас.
При выполнении периапикального снимка центральный луч перпендикулярен биссектрисе угла между фильмом и длинной осью всего зуба. Другими словами мы получаем усредненную проекцию коронковой части + корня.
Прикусная техника подразумевает, что центральный луч перпендикулярен плоскости, соединяющей контактные пункты зубов. В принципе технику можно назвать параллельной, т.к. мы получаем истинные размеры. Снимок преследует цель отображения только коронковой части. 

Даже не смотря на сомнительное разрешение при сканировании с бумажного листа, четко видны различия периапикального и прикусного снимка.

Не составляет большого труда диагностировать глубокий кариес на жевательной поверхности 16-го зуба. Оговорюсь сразу, прикусная техника не эффективна для диагностики окклюзального кариеса, пока процесс не достиг дентина. Клинически был определен кариес окклюзальной поверхности 46-го зуба, которого на снимке не видно. Вместе с тем окклюзальный кариес 26-го зуба может вполне быть определен на снимке. Радиолюцентное разрежение под эмалью, вытянутое, широкое и повторяющее линию дентинно-эмалевой границы. Этот кариес клинически выглядел как пигментированная фиссура, зонд не застревал. 
Прекрасный пример для определения нормы пародонта.
Альвеолярный гребень покрыт тонким слоем кортикальной кости и расположен на удалении 1.0-1.5 мм от цементно-эмалевой границы. Альвеолярный гребень параллелен линии, соединяющей цементно-эмалевые границы соседних зубов. Альвеолярный гребень продолжается в lamina dura зубов.
Такое состояние не исключает банального гингивита, который и наблюдался у пациентки. Как вы видите (а вернее не видите) зубного камня нет, поэтому проблема была решена обучением чистке зубов. При гингивите в чистом виде нет изменений со стороны пародонта. 

25-ый зуб дистальная поверхность.
Начальный кариес, который будь он на жевательной или буккальной поверхности мы бы клинически смогли определить его как кариес в стадии белого или пигментированного пятна. Другими словами на видимых поверхностях мы бы уже начали реминерализирующую терапию, а если это кариес интерпроксимальный…мы даже не знаем о его существовании.
На прикусном снимке начальный кариес выглядит так. Радиолюцентный notch, а по-русски "зарубка", "выемка". Не достигает половины толщины эмали зуба. Такому пациенту следует сообщить о начинающемся/остановившимся процессе и пригласить его для повторного обследования через полгода. Разумеется, в случае этого пациента были гораздо более серьезные проблемы, чем начальный кариес.

34-ый зуб дистальная поверхность, 35-ый – мезиальная.
Поверхностный кариес. На рентгенограмме характеризуется вовлечением более чем половины толщины эмали, но рентгенологически, не доходящий до дентинно-эмалевой границы. В большинстве случаев выглядит как треугольник с основанием, обращенным к поверхности эмали и вершиной к дентиноэмалевой границе. Если кто помнит, именно так как мы рисовали на втором курсе, на фантомном курсе по терапии.

Наверное, уже здесь стоит сделать небольшое отступление и поговорить о различии клинической картины и рентгенологического статуса. Стоит вспомнить классика и воскликнуть - "Это две большие разницы".
Итак, первая разница заключается в простом факте, что любой рентгенологический снимок (кроме компьютерной томографии) является двухплоскостным изображением объемного (т.е. трехплоскостного) предмета. Об этом нужно всегда помнить.
Вторая разница заключается в том, что изображение кариозной полости, получаемое на рентгенологическом снимке, не является точным ее отображением. Кариес всегда больше клинически, чем выглядит на снимке. Причина проста. Наш рентген-аппарат "видит" деминерализацию. Причем "видит" ее честно. Нет среды, в которой "застревает" луч – черно. Есть чуть больше, соответственно и цвет меняется на более серый, далее светлее, еще светлее и.т.д. Наши критерии размягченный - плотный, светлый – пигментированный, застревает – не застревает, ему не понятны. Поэтому при интерпретации рентген снимка мы должны добавить 30-40% к существующему поражению. Процент этот очень усредненный. И, без всякого сомнения, зависит от анатомии и физиологии зубных тканей, характера течения кариеса и.т.п. Наверняка можно сказать, что клинически процесс не может быть меньше, чем на снимке.
Т.е. когда мы говорим о начальном кариесе на стадии пятна, который на снимке не достигает половины толщины эмали, то клинически этот кариес еще не проник в дентин, а находится в пределах эмали, т.е. требует консервативной реминерализующей терапии.
В случае поверхностного кариеса, клинически процесс уже находится в дентине, а рентгенологически более половины толщины эмали.

Правило для практической работы:

• · Кариес, не достигающий на снимке половины толщины эмали, требует реминерализирующей терапии, наблюдения и повторного исследования через полгода.

• · Кариозное поражение, доходящее на снимке до половины толщины эмали или более, требует радикального вмешательства, т.е. пломбирования.

Средним поражением считается кариозный процесс, достигающий на снимке дентиноэмалевой границы. Примером такого поражения может служить кариес на дистальной поверхности 15 зуба и дистальной поверхности 26-го. Описание классически включает относительно маленькую пенетрацию в эмали. Конфигурация поражения обычно треугольник, но может быть и диффузное поражение. В дальнейшем, как известно деминерализация распространяется в дентине с образованием нависающих краев. Иногда есть пенетрация в дентин без полной пенетрации эмали (мы говорим о снимке).
Глубокий кариес на снимке выглядит, как поражение более половины дентина. Вспомнив о чем, мы говорили ранее, т.е. +30-40% и мы можем обнаружить себя в пульпарной полости. Снимок (рис 4) – прекрасный пример диагностики зубного камня в межзубных промежутках. Пациент был направлен на снимок в рентгенологический кабинет после пломбирования 25-го зуба и чистки камня(!). 

Имеющий глаза да увидит! Впрочем, даже не имеющий глаз увидит. Глубокий кариес 45-ый зуб, дистальная поверхность.
Пациентка обратилась в нашу клинику с острой зубной болью, в основном по ночам, реакция на холодное… не буду останавливаться на всем хорошо известных вещах. "Без вашего прикусного снимка ту все ясно – пульпит 45-го зуба", - воскликнете Вы и будете правы, … с одной стороны. С другой стороны пациентка застраховала лечение своих зубов в известной страховой компании. Если мы не заинтересованы работать бесплатно (а мы не заинтересованы работать бесплатно), то страховая компания вправе потребовать от нас снимок, подтверждающий необходимость данного лечения. И если мы не сделали снимок до начала лечения, то можем обнаружить себя не в самой приятной ситуации. Развивая тему юридического аспекта можно вообразить себе и такую ситуацию. Нет страховки, пациент платит сам. Согласен с Вашим решением депульпировать зуб. Через пару месяцев, встретив своего друга на улице, рассказала ему о лечении. Тут воля Вашей фантазии, что этот друг наплел пациентке. Не суть как важно, но она появляется в Вашей клинике с криками – "а вот Васе/Феде/Тане пломбу поставили, а мне зуб жизни лишили". Все Ваши объяснения хороши, пока не запустилась юридическая машина. Можно вообразить себе и такую ситуацию. Это Ваша пациентка, ходит регулярно каждые полгода на проверку (я ведь говорю – фантазия), все нормально, и вдруг, бац, пульпит. А народ пошел образованный, в Интернете статейки читает. И задает правильные вопросы. Типа " а что пульпит вдруг за полгода появляется?" Неприятно. Может ее, и удовлетворят объяснения типа "у Вас очень быстро развивается кариес – эмаль слабая, после родов, наверное", а может, и нет. Пациенты становятся грамотными (или "грамотными") 
Хотим мы того или нет но, в современном мире все острее встает юридический аспект работы врача-стоматолога. Практически на каждом этапе требуется обоснование для лечения и, в последующем, контроль качества выполнения. В качестве "знакомства" с пациентом – прикусная рентгенография дает больше преимуществ, нежели любая другая техника.
Ну да хватит о грустном.

46-ой зуб мезиальная поверхность. Идем по схеме. Кариозное поражение, пенетрация в эмали, конус в дентине более половины расстояния до пульпарной камеры, добавим еще 30-40% - пульпит! Две ошибки. Первая. Рентгенологический снимок является двухплоскостным изображением объемного (т.е. трехплоскостного) предмета. В данном случае кариес находится лингвальнее или буккальнее пульпарной камеры. Косвенно об этом свидетельствует и отсутствие кальцификации рога пульпы. Рог "острый". Это заметно даже относительно дистального рога, который кальцифицировался из-за окклюзального кариеса.
Вторая ошибка вытекает из первой. Вовлечение в процесс пульпы не может быть определено только на рентгенограмме. Только клиническое обследование доказывает поражение пульпы.

Кариес корня довольно проблематично определить без снимка (по мнению Goaz, White просто невозможно, а к их мнению стоит прислушаться). На снимке это не составляет никаких проблем. Поражение цемента корня сравнивается с формой, оставляемой на мороженом специальной ложкой. По-английски это звучит так: scooping-out дефект.
Есть еще один интересный момент. 47-ой зуб дистальная поверхность. Что есть данное образование? Кариес? Гипоплазия?
Нет и нет. В литературе описывается как Burnout. На русский можно перевести как "отжиг". Burnout представляет собой оптическую иллюзию. Область относительно низкой рентгеноконтрастности (поверхность корня), заключенный между областями с высокой рентгеноконтрастностью, эмалью и дентином с одной стороны и, альвеолярной костью с другой. Burnout – это рентгенологическое восприятия нормы, похожее на кариозный процесс. Есть одно небольшое, но существенное отличие. Интерпроксимальный кариес всегда начинается непосредственно под контактным пунктом, в отличие от, Burnout который расположен на поверхности корня.

Обычно диагностика вторичного кариеса не представляет особых сложностей. Наименьшие проблемы представляет собой диагностика вторичного кариеса под амальгамовыми пломбами. Сложнее с композитами, особенно "старого образца", не рентгеноконтрастные. 

Проблемы периодонта могут быть легко диагностированы при помощи прикусного снимка. Потеря альвеолярной кости и нарушения ее архитектоники, фуркации различных видов, наличие зубного камня. 
Еще раз процитируем Goaz, White: "Нет четкой зависимости между рентгенпрозрачностью lamina dura и периодонтальным статусом. Изменения в кости не могут быть определены рентгенологически, пока они не достигнут больших размеров".
Другими словами, если мы видим на снимке потерю альвеолярной кости или костный дефект, мы уже не можем вести разговор о начальных стадиях заболевания. Время засучивать рукава.

Очень важным применением прикусного снимка является проверка каркаса МК или литого протеза. Во рту мост "сидит", проверка с корригирующей массой удовлетворительная. Буккально и лингвально претензий нет. А на снимке видно, что мост не "сидит". Обратите внимание, на мост 45-0-47. К коронке на 47-ом зубе не может быть никаких претензий. Нет зазора между корнем и коронкой. Более того – поверхность коронки продолжается в поверхность корня, т.е. создаются минимальные условия для образования зубного налета, и как следствие проблем пародонта и вторичного кариеса. Особенно актуальна эта проблема в интерпроксимальных областях, труднодоступных для очищения. Дистальная поверхность 45–го зуба – явно видна "открытая" граница коронки. Прикусной снимок, выполненный на этапе примерки каркаса, решает все проблемы. Прицельный периапикальный снимок даст нам другую картину, менее правдивую, т.к. используется техника биссектрисы среднего угла. Преимущество прикусного снимка заключается в горизонтальной
проекции луча. Вместе с тем, штампованные коронки на 16, 17 зубах не выдерживают никакой критики, и на сленге точно называются "сомбреро". 
Еще один пример использования прикусных снимков я почерпнул во время службы стоматологом в армии обороны Израиля. Проблема армейского стоматолога, особенно работающего на учебных базах, заключается в том, что за относительно короткий промежуток времени (несколько месяцев) он должен "подготовить" каждый последующий учебный курс к нормальной службе. Другими словами, исключить ситуацию, что солдату вышедшему из учебки срочно требуется стоматологическое вмешательство. 
Практически это происходит так. Всем новобранцам делают прикусные снимки. Занимаются этим ассистентки. Каждая пара снимков кладется в свой бумажный конвертик с Ф.И.О. и личным номером и отвозится в окружную стоматологическую поликлинику, где благополучно проявляется в проявочной машине. Все остальное дело техники. Врач за несколько часов диагностирует очередность оказания стоматологической помощи. В первый список попадают "обладатели" глубоких кариесов, кандидаты на удаление… Короче говоря в силу вступает всем известный по военной кафедре принцип медицинской сортировки. Нужно оговориться, что такие действия являются незаконными с точки зрения прав пациента. Любому рентгенологическому исследованию должен предшествовать врачебный осмотр, после которого врач дает направление на рентген (или выполняет его сам). Но…до сих пор солдаты с армией не судились.
Подобная система имеет право на жизнь в больших государственных учреждениях со своим стоматологическим обслуживанием – крупные заводы, школы и.т.д.
Ортодонты также используют прикусные снимки в своей практике для рентгенологической диагностики соотношения верхней и нижней челюстей.

Итак, как же технически выполняются прикусные снимки?

Прежде всего, существуют специальные фильмы для прикусного исследования. Большинство снимков в этой статье именно такого формата. Любой рентгенологический кабинет работает с этим стандартом. От привычного периапикального фильма он отличается размерами, а именно длиной. 5.5см вместо 4-ех. Это позволяет отобразить на одном снимке 4 премоляра и 4 моляра (верхние +нижние). На практике, к ним еще добавляется дистальная поверхность клыка и мезиальная поверхность зуба мудрости. Справедливости ради нужно сказать, что стоимость прикусной пленки в 2.5-3 раза выше, чем обычных периапикальных фильмов. Именно по этой причине врачи, которые не имеют обыкновения посылать на диагностические снимки в рентген кабинет, а делают их сами в клинике, пользуются обычными периапикальными фильмами. В большинстве случаев (особенно у подростков) достаточно информации для диагностики. Примером такого снимка служит первый снимок этой статьи – Элинор. Третий стандарт прикусного исследования это 4 снимка - Bitewing 4. (смотри снимок № 3)Используются все те же периапикальные фильмы, но один для премоляров, второй для моляров. По учебнику форма зубных рядов определяется как полуэллипса на верхней и параболоида – на нижней челюсти. Т.е. сразу за клыками начинается прямая. Это в учебнике. В клинике так, конечно, тоже случается, но не всегда. Именно при строении зубных рядов, отличающемся от стройных математических выкладок, на прикусном снимке четко получается либо группа премоляров, либо группа моляров.
В этом случае есть смысл разделить моляры и премоляры разными снимками и разной ангуляцией, разумеется. Если в нашем арсенале нет специальных снимков для прикусной рентгенографии, а в кресле сидит взрослый человек крупных размеров, логично предположить, что на "коротком" периапикальном снимке мы не получим адекватной информации. И в этом случае рекомендуется использовать Bitewing 4.

Само название "прикусная рентгенография" объясняет основной принцип техники. При широко открытом рте фильм размещается в области премоляров и моляров нижней челюсти с лингвальной стороны таким образом, чтобы он полностью перекрывал их в переднезаднем направлении. При этом накусочная площадка располагается на жевательной поверхности зубов в области 5-го – 6-го зуба. Пациента просят медленно закрыть рот (но не губы), постоянно подтягивая за накусочную площадку до полного закрытия в прикус.
Горизонтальная ангуляция устанавливается таким образом, чтобы центральный луч проходил в центр первого моляра. Трубку устанавливают перпендикулярно телу нижней челюсти с небольшой мезиализацией(5-6 градусов), т.е. поворот трубки спереди назад. Такое направление центрального луча позволяет избежать наложения в области верхних моляров, которые, как известно, в основании имеют форму ромба, а не квадрата. Вертикальная ангуляция +8 гр. То есть трубка направляется немного сверху. Необходимость такой ангуляции вызвана анатомией зубных рядов. Верхний зубной ряд расположен под углом: апикально – кнутри (орально), а коронарно – кнаружи (вестибулярно). Нижний – с точностью до наоборот. Апексы зубов расположены более вестибулярно, чем коронки.
Если кого-нибудь напугал или запутал предыдущий абзац…На практике прикусной снимок делается так. После установки фильма в области премоляров и моляров и закусывания в прикус трубка устанавливается:

• · В области боковых зубов перпендикулярно ходу тела нижней челюсти и после этого немного спереди назад.

• · Передний край трубки находится на уровне середины нижнего клыка.
  · Немного сверху вниз

• · Давим на кнопочку

Существуют различные приспособления (holders = держалки), которые облегчают жизнь. Некоторые из них вы можете видеть на фотографии. Удобны при работе, особенно при большом потоке пациентов. При использовании обычных снимков для выполнения прикусного исследования можно использовать бумажные кольца, специальные наклеивающиеся бумажные полоски или просто лейкопластырь. 
Удачи!

С уважением, 
Илья Мер. 
Март 2002.

Обсудить статью в форуме