Эволюция взглядов на корректное апикальное расширение.....

Эндодонтия, как и любая наука претерпевает со временем изменения и обновления, которые связаны с внедрением новых технологий… и не только. Чтобы не быть голословным и не опираться только на личный клинический опыт, позволю себе вынести некоторые тезисы на всеобщее обсуждение.
Если мы возьмем учебник по эндодонтии 40-летней давности (Endodontic therapy Franklin S. Weine), то прочитаем буквально следующее:
· Расчет апикальной величины препарирования основывается на файле, который «застревает» в апикальной части канала. От этого номера канал расширяется на три полных размера или до 30-го файла. Файл на 3 размера больше начального называется Master Apical File (MAF).

· Минимальная инструментация должна достигать размера 25-го файла
Это минимальная степень увеличения, позволяющая произвести начальное препарирование любого (выделено мной) канала. Меньший размер сможет удалить только часть витальной ткани пульпы, которая станет причиной повторного воспаления.

При этом для широких и прямых каналов, а именно:

•  передние зубы верхней челюсти 

• одноканальные клыки и премоляры нижней челюсти

•  широкие каналы верхнечелюстных премоляров

• большие каналы моляров

предусматривается начальный файл № 25 и больше и соответственно MAF № 40 и больше.

Для узких и изогнутых каналов, а именно:

•  передние зубы нижней челюсти

• двухканальные нижние клыки и премоляры

• маленькие каналы моляров

предусматривается начальный файл № 10-15 и MAF, соответственно, № 25-30.

Такова была основная концепция препарирования каналов, основанная на технике step back preparation, которая была изобретена и стандартизирована Клемом в 1969 году. 
До начала 80-ых годов эта техника признавалась как наиболее эффективная из существующих. По утверждению самого автора техника легка для выполнения в широких, прямых каналах. Для препарирования узких и искривленных каналов требуется высокое мастерство и большое количество времени.
В конце 70-ых годов появились любопытные исследования, результаты которых поставили под сомнение корректность step back preparation и в корне поменяли взгляды в эндодонтии. В частности Kerekes&Tronstad в 1977 году пришли к выводу, что диаметр корневого канала намного больше, чем предполагалось ранее. Даже в случае, когда диаметр в апексе 25-30, коронковая часть должна быть расширена намного больше. 
В том 1977 году было опубликовано исследование Ram Z., в котором было доказано, что промывание канала становится эффективным только при апикальном расширении минимум до файла № 35. Senia S. пришли к выводу, что при обработке канала с диметром 50 файлом №25, достигается только 25% результата.
В начале 80-ых годов (еще до появления инструментов NiTi, т.е. никель-титаниум) были разработаны техники препарирования каналов, объединившихся позже в группу crown down preparation, т.е. от коронки вниз, к апексу. Из основных техник:

•  Crown down pressureless technique (Morgan&Montgomery 1984)

•  Double flared technique (Fava 1983)

• Step-down technique (Goerig&Shulz 1982)

Любой из нас, работающий техникой crown down (одной из выше упомянутых или любой из систем NiTi) знаком с «парадоксом». До начала препарирования канала можно «втиснуть» до рабочей глубины только десяточку, в лучшем случае пятнашку. А после начала препарирования crown down первый файл, доходящий до апекса «вдруг» 25-30. Объяснение этому простое. Первый файл (10-15) «застревает» не столько в апексе, сколько на стенках канала. Если канал изогнут, то не всегда можно сразу добраться до апекса даже 6-ми номерами. «Чудо» NiTi файлов работает по тому же принципу.
При продвижении от большого номера к меньшему «работает» только небольшая часть инструмента, соответственно и усилие, прилагаемое к инструменту меньше, и время препарирования сокращается. Нет ничего удивительного в том, что с профайлом можно расширить канал до 45 номера, который стандартной техникой расширяется лишь до 30-го максимум. Такова анатомия канала. 

В сентябре 2001 года на конгрессе кафедры эндодонтии Тель-Авивского университета было представлено следующее исследование:
На удаленных зубах был измерен диаметр каналов в 1мм от апекса. Результаты были получены такие: щечные каналы верхних и мезиальные каналы нижних 6-ок – 0.25-0.3 мм. 
Разброс цифр является не чем иным, как двумя размерами – продольным и поперечным. Общеизвестный факт того, что форма каналов не круглая, а овальная, щелевидная, треугольная…и.т.д. не учитывается многими исследователями. Другими словами, первый файл, который «застревает» в апексе узких каналов моляров это файл № 25. А первый файл, который полностью заполняет апикальную часть канала, является файл № 30. Таким образом, добравшись до рабочей глубины 30-ым файлом, мы выполняем только начальное препарирование. Расширим еще на три номера и получим 45. Не забывайте, что мы говорим об узких каналах моляров.

Таким образом выглядит величина корректного апикального расширения по данным исследования.

• МЕньшая цифра (MAF) относится к жестким файлам из нержавейки. 

• БОльшая (MAR,т.е. rotary) к файлам из никель-титаниума.

По результатам исследования опасения «чрезмерного» расширения необоснованны. Даже при расширении щечных каналов верхних моляров до 50 номера приводит не к ослаблению корня, а к корректному расширению, позволяющему удалить большинство микроорганизмов и органические ткани из канала. В миллиметре от апекса диаметр корня составляет в среднем 150 микрон. При диаметре файла 50 микрон составляет треть его ширины.

Сылки по теме:
1.Сообщение послужившее началу дискуссии-http://www.100mat.ru/phorum/read.php?f=3&i=6160&t=6160

Обсудить статью в форуме

С уважением, 
Илья Мер. 
Апрель 2002.