ПРИЗМА-ЧЕМПИОНАТ МОИ ЛИЧНЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.....

После того, как стали популярны
 представления парикмахеров и массажистов
 под музыку со сцены, я с ужасом и тоской жду
 появления стоматолог-шоу со светомузыкой 
и подтанцовкой..
Анекдот в газете

ПРОЛОГ

Всё ниже написанное является изложением увиденных лично мной фактов на «Призма - чемпионате», которые, в принципе, может увидеть каждый. 
Это не относится к последней части моего рассказа, которая ко всему описанному не имеет никакого отношения, а является моими личными измышлениями и прочим бредом, который не стоит воспринимать всерьёз, а также обижаться на отдельные высказывания или всё написанное в целом. 
«Призма-чемпионат» - явление неординарное в нашей стоматологической жизни. Поэтому, так или иначе, но практически все стоматологи постсоветского пространства знают о нём, о его организаторах и, естественно, каждый имеет своё мнение обо всём происходящем на нём. Не обошла эта тема и участников 100mat ru. Причём к обсуждению подключился и сам основатель чемпионата - Сергей Владимирович Радлинский. Я намеренно опускаю все остальные обсуждаемые с ним темы, т.к. они не входят в план данного рассказа. Я был очень удивлён приглашением от Сергея Владимировича на чемпионат в качестве независимого наблюдателя, да ещё и от "интернет форума на 100mat. ru" (авторская формулировка С.В.). В связи с этим хочу сразу заметить, что я никоим образом не являлся представителем форума, никто меня не уполномочил представлять сайт Дмитрия Конева, а также всех участников форума на этом чемпионате, а был там исключительно, как частное лицо, преследующее свои личные интересы. Все недоразумения по этому вопросу никак не могут быть связаны с моей скромной персоной. 

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. НУДНАЯ 

Общетеоретические моменты. Кому не интересно, может не читать. «Призма чемпионат» – это действо, в котором участвуют три основных движущих силы (почти по Ленину): организаторы, конкурсанты и пациенты. 

Организаторы 
Естественно - это С.В. Радлинский - основной идеолог и организатор собственно чемпионата. Ян Ватт - генеральный представитель «Денсплая» в СНГ. Клиника - студия «Апполония» и фирма «Комподент» (научно-практические конференции, семинары, врачебные курсы, и, собственно, продажа стоматологических материалов). Другие спонсоры…Судьи. Как правило - это профессура, как наша, так и зарубежная. Нужно заметить, что только г-н Новиков является частнопрактикующим врачом и, на мой взгляд, имеет, более-менее профессиональный опыт работы с композитами (но он не профессор). Состав жюри можно всегда посмотреть на соответствующем сайте.

 Конкурсанты 
Здесь тоже всё понятно. Победители региональных конкурсов. 

Пациенты 
По полученной от Сергея Владимировича информации - это люди, которые были отобраны для чемпионата по конкретному диагнозу - поражения зубов или дефекты зубного ряда в\челюсти во фронтальном участке без явного поражения пульпы и периапикальных тканей. Пациенты, как правило, не могут себе позволить дорогостоящее лечение и информированы об альтернативных методах. Гарантии на все проведённые работы даёт клиника «Апполония» и в случае каких либо проблем, возникших как во время чемпионата, так и после него, ответственность несёт специально прикреплённый врач - консультант клиники (не конкурсант). Он же контролирует работу врача во время конкурса и имеет полномочия даже отстранить конкурсанта от работы, если, по его мнению, допускаются грубые нарушения. Так что все идут на конкурс сознательно, и если бы не было хоть одной составляющей, не было бы и конкурса. 
Теперь технология проведения по порядку. 
Все условия и отборочные этапы можно почитать на известном сайте. Собственно финал проходит так. 

1-й день - жеребьёвка, знакомство с пациентами, первичный осмотр. 

2-й день - собственно действо. Всё происходит в великолепно оборудованных кабинетах в 4 руки с классными ассистентами (в смысле с ассистентками). Время на самом деле не ограниченно 8-ю часами (в разумных пределах, по последним правилам допускается затратить на 1-1,5 часа больше), естественно с перерывами. Все этапы фотографируются. То, что можно увидеть на сайте - только небольшая часть отснятого материала. Кстати, раньше всё снимали на видеокамеру, но это сильно нервировало всех участников процесса. 

3-день - после трёхдневного перерыва все опять собираются в клинике, конкурсанты смотрят, что у них получилось, а также как и что сделали конкуренты. После чего конкурсанты уходят, и начинает работать жюри. Оценка производится по различным параметрам, которые отражены в стандартном протоколе. Затем это всё сдаётся секретарю, он и подсчитывает баллы. Вечером торжественная часть - объявляют победителя, вручают призы, банкет. После «Призма – чемпионата» - научно практическая конференция. Это мероприятие также относится к чемпионату, т.к. на нём рассматриваются, в том числе и конкурсные работы, производится анализ, выявляются ошибки и обсуждаются меры по их профилактике. 

ЧАСТЬ ВТОРАЯ

 Ну а теперь собственно то, о чем я написал в самом начале. 
Во - первых - мой визит. Причины, по которым меня пригласили, так и остались для меня загадкой, хотя я прямо спросил об этом Сергея Владимировича. Он сказал что-то об оценке этичности и ещё о чем-то, но о чём, я, к сожалению, забыл. Я объяснил ещё до поездки, что оценивать этичность я не могу. Профессиональную сторону - тоже с трудом, т.к. она диктуется правилами чемпионата, а не моими личными предпочтениями в выборе методик лечения пациентов. 
Как оказалось, на самом деле я могу оценить лишь гостеприимство Сергея Владимировича, а также красоту г. Полтава и женской части местного населения. Да и то лишь при беглом осмотре. 
В Полтаве действительно огромное количество красивых женщин. Но что я действительно смог долго и вдумчиво оценивать, так это продукцию местных кондитерских. Я не фанат сладкого, но поверьте мне, туда стоит зайти. 
С.В. очень милый в общении человек, хотя и было время, когда манера общения смахивала на монолог лектора с кафедры. Сейчас это уже проходит и он часто прислушивается к тому, что вы говорите (моя жена так просто растаяла от общения с ним по телефону, очень, говорит, приятный и милый человек тебе звонит). Кроме всего прочего С.В. уделил мне достаточно много времени для обсуждения некоторых интересующих меня проблем, а также любезно разрешил пересмотреть часть имеющейся у него литературы по стоматологии. В основном основоположников эстетики в стоматологии, а также ряд фундаментальных учебников. Все просмотреть не представлялось возможным, но библиотека у него шикарная. Ну и естественно общение с ним во время банкета открыло совсем другие его человеческие качества. Я думаю, он бы всем Вам понравился. Можно много спорить по поводу его профессиональных взглядов, методик, которые он применяет, но не уважать его, как Человека невозможно. Особенно он нравится девушкам. Некоторые, так просто влюблены в него (из кулуарного общения). Это было маленькое лирическое отступление. 
Вернёмся к конкурсу. 
На мой взгляд, Призма-чемпион определяется достаточно честно. В принципе, конечно, махинации возможны, но, во-первых, на самом деле организаторам по фигу, кто станет чемпионом, во-вторых - очень много людей могут посмотреть работу, в-третьих - все участники находятся в примерно равных условиях. 
Нестыковки могут быть только в связи с непрофессионализмом судей, но в этом чемпионате - это не повлияло, а также с некорректным подбором пациентов. Теперь основные цели и задачи чемпионата. Они, как вам понятно, у всех разные. Организаторам всё равно кто станет чемпионом, потому, что пока будет конкурс, они всегда будут в выигрыше. Ян Ватт участвует во всём этом потому, что это прямая реклама оборудования и материалов его корпорации(честно надо признать, далеко не самой худшей на рынке). 
Я думаю, нигде в мире нет такой офигительной рекламы «Денсплая», как на Украине. Для Сергея Владимировича это и реклама клиники, и курсов, и фирмы «Комподент», и, собственно, Сергея Владимировича (он, кстати, почему то упорно отрицает своё отношение к «Комподенту»). Цели и задачи остальных спонсоров, которых немного, тоже, в общем, понятны. 

О судьях. 
Наверное, сами понимаете, отдохнуть в живописной Полтаве, с её чистым воздухом, в хорошей компании и не за свой счёт уже неплохо. Об остальных тонкостях не могу судить - не знаю, но думаю, что тоже неплохо. Пациенты в выигрыше без сомнения. Получить бесплатную реставрацию фронта, да ещё и с последующей гарантией, это знаете весьма и весьма… 

Конкурсанты. 
Вот тут-то и порылась собака. Естественно - они единственные кому не всё равно, кто выиграет. Они приехали побеждать, потому, что кто выиграл, получает всё. А тем, кто проиграл очень и очень тяжело. 
К проигрышу, естественно, никто не готов. Потому что, как говаривали мудрые, если ты готов к проигрышу, ты уже проиграл. 
Разница между целями конкурсантов и организаторов и есть первый огромный подводный камень чемпионата. 
Второй камень - это то, что чемпионат имеет довольно косвенное отношение к повседневной практике лечения людей. Это больше игра и рекламная акция. Как любая игра имеет свои правила. 
Нарушил правила - штрафные очки или проигрыш. Почему это не имеет никакого отношения к повседневной практике, объясню. 
Во-первых, на практике мы всегда имеем альтернативные решения. Например, изменённый в цвете зуб мы можем, кроме композитного винирования, отбелить, винировать керамикой, восстановить цельнокерамической или металлокерамической коронкой, можем, в конце концов, оставить таким как есть. 
Во-вторых, нивелируется один из основных принципов (на мой взгляд, самый главный) использования композитов - минимальная инвазия в зубные ткани. Это когда убираются лишь поражённые ткани. 
Мы также имеем возможность в случае непопадания в цвет, аккуратно это поправить на следующем приеме, опять же не удаляя здоровых зубных тканей, работая только по композиту. Кстати, попасть в цвет таким образом (не винируя зуб), значительно сложнее, и такая техника требует высочайшей квалификации, а, кроме того, не всегда одноэтапна. Для того чтобы сохранить зубные ткани и получить приемлемый эстетический результат приходится иногда несколько раз снимать композит. На конкурсе этого сделать нельзя, т.к. есть ограничение по времени. 
Врачи поставлены правилами в такие рамки, что вынуждены выполнять в основном композитные виниры и коронки, благо методика это позволяет, т. е. в основном оцениваться будут технико-мануальные навыки. В повседневной практике мы (если уже так стоит вопрос) могли бы сделать те же керамические коронки и виниры, которые, кроме того, что будут значительно эстетичней (особенно со временем), но и функциональней, т. к. будут выверены оклюзионно. К тому же не понадобится пациента мариновать по 8 часов с открытым ртом. При этом жюри конкурса никак не оценивает вашу грамотность как врача, а только как техника. 
Обидный факт, что авторитетное жюри всех конкурсов, включая и многоуважаемых зарубежных профессоров, никак не отмечает тот факт, что практически все участники удлиняют зубы, совершенно не имея на то никаких оснований. Я прекрасно понимаю, что наши незнакомы с гнатологией и ортопедической стоматологией (многие артикулятор живьём не видели), но зарубежные профессора??? 

К слову вспомнил один случай, как к нам приехали какие-то фирмачи представлять свои артикуляторы, так прямо посреди лекции встал один из наших ПРОФЕССОРОВ и сказал: "Друзья, я в категорической форме хочу заявить, что в 60-е годы наш уважаемый проф. Пупкин придумал такую же хрень (она правда могла только открываться и закрываться в одной плоскости, но зато стоила копейки), а эти @$#@ые фашилы украли у нас наше изобретенье, а теперь толкают его нам же за 4 штуки баксов, козлы вонючие". Вот так и сказал. 
Кстати, на мой вопрос о том, как эта длина вычисляется, мне объяснили - по стеклу. Что это за метод такой, непонятно? А то, что нынешняя высота была сформирована годами, в результате окклюзионных движений никто не вспоминает, и что только изменив всю окклюзию можно поменять высоту зуба, похоже тоже никто не знает. Ну ладно ещё конкурсанты, ладно наши профессора, но импортных ведь этому учат. Я сам видел эти учебники, там всё написано, да ещё и с картинками. Ах да забыл – это ж про ортопедическую стоматологию, а восстановление зубов композитами (да ещё и по типу коронок) наверное, к этому не относится. Про ортодонтические противопоказания я молчу. Мне вообще там всё непонятно. В кулуарном общении г-н Новиков на этот же вопрос ответил, что рот - лучший артикулятор. Я, конечно, не спорю, но для начала там (во рте) плохо видно, а потом попробуйте заставить пациента совершить все нужные вам движения. Я пробовал. Ни один из них не смог этого сделать, даже после моих разъяснений и примерного показа. А к тому времени, когда лучший артикулятор вам скажет: «Нет», уже пройдёт какой то срок и это «Нет!» будет выглядеть как скол в лучшем случае, в худшем перелом коронки (особенно касается боковых зубов), локальный пародонтит или деформация прикуса и нарушение функции н\челюстного сустава. 
Кстати, когда опять же в кулуарах я задавал этот вопрос конкурсантам, только один из них со мной согласился. Он и на конкурсе не стал удлинять зубы. И вообще не стал их винировать, а сделал максимально грамотную врачебную работу. Но не учёл, что на конкурсе нет возможности поправить цвет на следующий день. Да и вообще нет никаких других возможностей, и в результате проиграл. Кстати, его подвёл ещё один фактор. У пациента были очень тёмные зубы, а применяемый материал не имеет в своей шкале таких оттенков. Но я надеюсь, что когда-то чемпионат придет к какой-то логической форме, где будут учтены многие (если не все) недостатки и будет всем счастье. А пока что в свете всего вышеперечисленного у меня родилась вторая статья. Будущие Призма-чемпионы, читайте внимательно, и да поможет вам Апполония.

  ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО КАК СТАТЬ ПРИЗМА-ЧЕМПИОНОМ 100% ГАРАНТИРОВАННЫЙ МЕТОД 

Не умеешь – не садись 
Первое правило преферанса. 

Первое, что нужно усвоить - это правила. Чемпионат - это игра, и как в каждой игре в нём есть свои правила, не зная которых невозможно рассчитывать на успех. Это основные моменты, которые каждый потенциальный призма-чемпион должен помнить даже в беспамятстве. 

Первое. 
На лечение (вернее на создание работы, которую жюри оценит как самую лучшую) вам отводится один день (8-12 часов). Что это означает? Вы не имеете права на ошибку, у вас не будет возможности откорректировать свою работу. 

Второе.
 Вы будете работать не на своём привычном месте, а в кабинете клиники Апполония со своим комфортом (дискомфортом), оснащением, освещением и обстановкой (типа ауры). Что это означает. Ваш прошлый практический опыт и те приёмы, которые вы используете, тут могут не иметь особенной ценности. Вы должны психологически быть к этому готовы, возьмите с собой любимую кассету, портрет тёщи, плюшевого слоненка в натуральную величину, короче все, что создаст вам в кабинете необходимый психологический комфорт. 

Третье.
 Вы не можете выбирать материалы и способы лечения. Поэтому в родных стенах нужно хотя бы потренироваться с теми материалами, которыми Вы будете реставрировать. Чтобы для вас не было открытием, что скульптурно-пластичный материал может быть жидким или наоборот рассыпаться как песок, а так же иметь множество неудаляемых включений разного цвета и пузырей. 

Четвёртое.
 Вашу работу будут оценивать люди, среди которых есть такие, которые не только не имеют представления о сложности исполнения, но и не помнящие точно, когда они в последний раз брали в руки наконечник. Из этого следует: вы должны использовать только те методы, которые в данных условиях дают 100% результат. Прежде всего это касается цвета. Ваша работа должна произвести на жюри лучшее впечатление. При этом вы должны понимать, что в обычной практике у вас всегда есть альтернатива и то, что вы делаете сейчас, возможно никогда не применили бы при лечении своего пациента. 
Проанализировав всё вышеперечисленное, получаем один 100% метод. 

Обработка зуба 
Убираем все пораженные ткани плюс все изменённые в цвете, затем обрабатываем оставшееся под винир (желательно и с нёбной стороны). Технология позволяет не снимать большое количество тканей как под коронку, достаточно лишь 0.5-0,7 мм, чтобы потом перекрыть всё тонкой пластинкой композита. Уберите всю эмаль, под которой нет дентина, это проблематичная зона при воспроизведении цвета. Обязательно обработать режущий край. Во-первых, чтобы не было проблем с цветом при его перекрытии (там, как правило, пигментированный дентин), а во- вторых по правилам вы будете его удлинять (не спрашивайте зачем - это глупый вопрос) жюри это очень нравится. 
Да, и не уводите ламинат под десну, во первых наносить материал сложнее в несколько раз а во - вторых замахаетесь потом с обработкой. Даже если не ошибётесь, десну всю порежете. Жюри это не любит. 

Цветовое решение 
То, что у вас осталось от зуба нужно будет достроить до правильной формы материалом соответствующего цвета и интенсивности. Это самый сложный этап. Если здесь ошибиться, то всё пойдет насмарку. Поэтому сразу после препаровки, пока зуб ещё не пересушен, подберите цвет и интенсивность путем наложения соответствующего материала на зуб, собственно в полость. И потом используйте только этот подобранный цвет, т.к. под коффердамом зуб пересохнет, и попадать в полученный после пересыхания цвет будет бессмысленно. Проверить можно будет на просвет лампой, интенсивность по всему зубу должна быть примерно одинаковой. Если на просвет видна граница, значит, вы ошиблись и нужно всё переделывать. Если этот этап прошёл успешно, то полдела сделано. Берите смело штангенциркуль и рассчитывайте зубной ряд на первый – второй (в смысле по золотым пропорциям, с соответствующим указанием в протоколе о том, что расчет был выполнен по рекомендациям в соответствующем журнале). Жюри это нравится. 
Выбирайте цвет посветлее. Помните, что вы восстанавливаете только определённый участок. То, какой цвет имеют все остальные зубы, никого не волнует. В протоколе тоже отметьте, что зубы у пациента имеют оттенок В2 или А2 по шкале Вита. Жюри это любит. 
Да, забыл сказать, что если зубы имеют более тёмный оттенок (В3, А3.5), то после первого шага нужно перекрыть весь зуб опаком ОВ2, чтобы создать светлый центр. Дальше, как вам нравится. Эмали используйте А2, В2, поверхностные эмали YE, CE. Можете выразить мамеллоны, но несильно. Жюри это нравится. 

Форма 
Форму можно посмотреть в соответствующих модных журналах и в проспектах по металлокерамике. Но все ваши зубы должны быть с закруглёнными углами и выпуклыми (не в коем случае не плоскими). 
Теперь о режущем крае. 
Он есть квинтэссенция вашей работы. Неважно, какого возраста и пола ваш пациент, режущий край должен быть таким, как будто он только что прорезался, с опаловым эффектом и самой красивой формы (на ваш, сформированный после просмотра вышеуказанной литературы, взгляд). 
Техника нанесения, обработки и полимеризации стандартная. Избегайте тёмных включений и пузырей (материал не идеален). Проверяйте реставрацию после каждого слоя на просвет, так проще заметить этот дефект и соответственно сразу же исправить его. 
Очень важный момент - контактный пункт. Не важно как вы его будете делать, но матрица после окончательной отделки туда должна входить очень плотно, поэтому расклинивать вам придётся мощно. Если вы хрупкая девушка или хилый юноша, это занятие вам не по плечу. Призовите на помощь ассистента. 

Финишная обработка 
Не изощряйтесь. Не надо выводить микрорельеф с бороздками, достаточно небольшой выраженности мамеллонов и пары небольших плоских участков. Главное - хорошая полировка. Если вы всё сделали правильно, то полировать вы будете только композит. Никаких стыков с эмалью быть не должно по определению. В идеале ваша реставрация не должна доходить до десны на 0.5 мм при надетом коффердаме. Т.е. когда вы его снимите - десна опустится ровно на это расстояние и никакой судья не увидит границ. Основную финишную обработку проводите пока зубы ещё под коффердамом. Будет целая десна. Жюри это очень нравится. 
По прикусу подгоняйте только в центральной окклюзии. Остальные не проверяются. Перед участием в чемпионате рекомендую перечитать подписку журнала и съездить на начальные курсы, чтобы уяснить для себя все непонятные моменты в применяемых методиках (а вы как думали - чемпионство требует жертв, к тому же вы должны будете понимать те термины, которыми я вам здесь писал). Если все сделано так, как я вам советую - вы Призма чемпион. 

Если и остальные участники последуют моим советам (что мало вероятно), тогда возникнет прецедент, после которого нужно будет что-то менять. Или судей, или правила, или и то, и другое. 
Удачи вам, будущие Призма чемпионы! 

Обсудить статью в форуме

Удачи
Глинский Михаил
Чернина Ольга
г.Донецк 2003 г.