Особенности
российской стоматологии в условиях
постсоветской эпохи...
Tempora mutantur et nos cum illis mutamur
После начала перестройки прошло уже 17
лет. Что же изменилось с тех пор со стороны
государства и со стороны практического врача?
Давайте вспомним, как это было во времена
Советского Союза.
Практически вся система организации
стоматологической помощи населению была
построена на основе государственных поликлиник
и кабинетов. Частные кабинеты тогда
существовали, но официально иметь их могли
только особо заслуженные люди, ветераны войны и
чуть ли не члены партии :). Но даже тогда
была традиция сшибать на своем рабочем месте
"трешки" и "пятерки", называлось это
"чипухой".
Итак, задачи государства в то время были
предельно простыми - вылечить максимальное
количество зубов, затратив при этом
минимальное количество денег.
Качество лечения не очень волновало. В конце
концов, полные съемные протезы были не так уж и
дороги, да и осложнений после них не бывает. Для
удешевления процесса и для
обеспечения максимальной пропускной
способности необходимо было производить деление
врачей по узким специализациям, руководствуясь
однообразием применяемого инструментария,
причем желательно сразу после окончания
института. Поскольку даже в те
"социально-ориентированные" времена у
государства не было возможности оплатить весь
комплекс лечения, необходимо было поделить
врачебные профессии на платные и бесплатные.
Профилактические манипуляции, вопросы
парадонтологии и качественной эндодонтии, а
также вопросы мелкой амбулаторной
хирургии были оставлены за пределами
интересов государства. Ведь гораздо выгоднее
удалить зубы и сделать съемные протезы, чем
заниматься скелингом или лоскутными операциями.
Качественная эндодонтия - тоже процесс
длительный, требующий дорогостоящего
инструмента. Легче и быстрее попробовать
резорцин-формалиновый метод и при неудаче
удалить зуб. Именно это и можно было успеть
сделать за 20 минут, отведенных на пациента. Если
врач считал, что не справится с манипуляцией
(например, удаление ретинированного 8 зуба) за те
20 минут, он с легким сердцем писал направление в
институт.
Не правда ли, картина напоминает принципы
сортировки пациентов в военно-полевых условиях,
да и задачи были именно такими же.
С первого взгляда кажется непонятным, почему
терапевтическая стоматология (в плане
постановки пломб) была отделена от
ортопедической, вроде и инструменты похожи и
объем знаний у врачей те же самые. Ведь глупо
думать, что можно ставить качественные пломбы, не
имея представления об анатомии и особенностях
функционирования зубочелюстной системы. Отличие
инструментария только в наличии слепочных ложек
и материалов. Деление произошло из-за того, что
ортопедия была платной, а терапия бесплатной.
Именно по причине платности-бесплатности в
понятие смешанный прием чаще всего обьединяли
врачебные специальности терапевта и хирурга. И
это было неплохо, поскольку хирург мог делать
анестезию, а врач-терапевт посылал пациента к
хирургу, чтобы тот сделал укол. Как правило, на
это уходило немало времени, а на пациента,
повторюсь, отводилось всего 20 минут, в итоге
большинство манипуляций проходило
под "крикаином". Вообще понятие
анестезиологии в то время было своеобразное:
штука это дорогостоящая, и врач, выходящий из
института, даже и не подозревал, что во всем мире
используют закись азота. Нам усиленно говорили,
что это очень вредно, сложно и опасно, и по стилю
всё сильно напоминало появлявшиеся в прессе в
моменты неурожаев статьи о вреде помидоров.
Вообще практически все вопросы лечения
контролировались и направлялись государством.
Обучение заключалось в посылках врачей в Москву
или Питер, где они "учились", в основном,
проводя время в очередях за дефицитом или вконец
подрывая здоровье своей печени на "совместных
консультациях".
Давайте конспективно изложим:
Что БЫЛО?:
Оказание стоматологической помощи населению
производилось по военно-полевому принципу, при
тотальном руководстве и материальном снабжении
государства. Специальности стоматологов
делились также по военно-полевому принципу еще
на этапе обучения, целью становилось обеспечение
наибольшего количества вылеченных зубов при
неважно каком качестве, что приводило, в конце
концов, к тотальному удалению и съемному
протезированию. Профилактическое направление, а
также вопросы анестезиологии выпадали из
области интересов государственного обеспечения,
поскольку были дорогостоящими, длительными и
требующими подготовки высококвалифицированного
персонала. Тотальное снабжение государством
врачебных кабинетов приводило к странным
результатам, например, к полному выведению
серебряной амальгамы из оборота врачей и замены
ее на заведомо более вредные акриловые
пластмассы. Частные и внегосударственные
структуры были редки, и государство всячески
препятствовало их появлению. Система
постдипломной подготовки практически
сводилась к напоминанию уже пройденного
материала и закреплению резорцин-формалиновых
навыков.
Следующий период можно условно разделить на 3
этапа. Но это период единый, поскольку сейчас
мирно сосуществуют структуры, организованные на
I , II и III этапах
I этап
Постепенно с развитием частного
предпринимательства и началом торговли на
Рижском рынке шапочками-петушками, наскоро
состроченными из дешевых китайских колготок,
появились первые медицинские кооперативы. По
своей сути они ничем не отличались от
государственных клиник, ведь работали в них те же
врачи, руки которых были по локоть в мышьяке и
резорцин-формалине. Также продолжали
развиваться штампованные коронки с "золотым
напылением". Единственной разницей между
районкой и "кооперативом" было отсутствие в
кооперативах очередей и наличие оплаты, что,
впрочем, присутствовало в какой-то степени и
раньше. Апофеозом этой системы была ситуация,
когда один и тот же врачебный состав в первую
смену работал на государственном приеме, а во
вторую - на том же кресле, только на
кооперативном. Понятно, что сразу возник вопрос:
зачем работать бесплатно, когда можно то же самое
делать за деньги? Соответственно начался
отток врачей из государственных структур в
псевдочастные, поскольку кооперативы и странные
финансовые образования, называвшиеся
"хозрасчет", базировались на структурах
государственных поликлиник. Государство
закрывало на это глаза, поскольку средств для
поддержки в должном состоянии оборудования и
выплаты зарплаты врачам не было. О врачах и
учителях вспоминали только в моменты выборов:
каждый обещал единым словом
"датьдостойнуюзарплатуврачамиучителям",
это стало просто козырной картой, и через
несколько лет этим обещаниям стали верить
так же, как и в жизнь вечную. Прямо как митинг,
так обещали
"ДатьДостойнуюЗарплатуВрачамИУчителям",
как трансляция со съезда - опять "ДДЗВИУ".
Обещаний никто не выполнял, поскольку стучать
касками на Горбатом мосту гораздо сподручнее,
чем стетоскопом :). Да и стучать смысла не было,
поскольку всегда существовала возможность
открыть на рабочем месте свой кооперативчик,
может быть, и не официальный. Контроль
государством таких клиник была незначительным,
поскольку смысла проверять СЭС собственные
структуры не было, да и какой смысл лицензировать
тех врачей, которых сам же выпустил и
распределил. Деление врачей по специальностям,
придуманное раньше, продолжало сохраняться.
Пациентов было море, поскольку делали-то то же
самое, и качество, соответственно, не улучшалось.
II этап
Прошло совсем немного времени, и люди,
торговавшие шапочками и пивом баночным, накопили
первоначальный капитал и решили вложить свои
деньги в другой бизнес, поскольку пивом
торговали все кому не лень. Начали
появляться частные клиники, созданные уже не
на основе государственных медицинских
учреждений, а во вновь построенных или
арендованных помещениях. Руководителями и
владельцами таких клиник чаще всего были люди, не
имевшие никакого отношения к стоматологии, да и к
медицине вообще. Поскольку сами врачи оказались
абсолютно неприспособленными к торговле пивом и
нефтью и были лишены навыков нетрадиционного
применения утюгов и паяльников, накопить капитал
на клинику для них было нереально. Медицинская
помощь была построена по всем правилам
ларьково-палаточного бизнеса. Надо было набрать
как можно больше кресел, нанять
работников-врачей, чтобы загрузить кресла в 3
смены, и давать максимальную прибыль с
квадратного метра площади. Появились клиники на
20-30 врачей с тремя-четырьмя филиалами. Бизнес -
есть бизнес, поэтому и здесь сохранялся принцип,
по которому выгоднее продать железнодорожный
вагон дряни, чем контейнер нормальных вещей.
Вопросы качества не очень волновали, ведь через 3
года никто и не подумает искать того самого
"специалиста". Тем более, что они менялись
так же быстро, как и министры финансов. Да и сам
врач, честно говоря, не особо рассчитывал
задержаться в клинике: кто знает, может, хозяина
завтра пристрелят или ему не понравится цвет
галстука доктора... Понятие "клиентура" для
врача отсутствовало, да и для пациента тоже. За
передачу домашнего телефона пациенту можно было
элементарно вылететь с работы. Составлялись
сложные и запутанные прайс-листы, в рекламе
обычно писались привлекательные цены, например,
"Пломба за 5 долларов!!!". Но при
окончательном подсчете все оказывалось в 10 раз
дороже: за счет стоимости использованных
стаканчиков, потребляемого электричества и даже
чуть ли не воздуха... Оплата труда врача
производилась по уже накатанному
"ларечному" принципу. Обычно она составляла
процентов 20 от оплаченной пациентом суммы.
Отсюда и принцип работы: "Бери - больше, кидай -
дальше". Огромные клиники так интенсивно
"кидали дальше", что уже внутри клиники
возникала конкуренция за пациента, да и
"хозяин" требовал делать больше денег за
меньшее время. Но врачи по своей сути оставались
теми же терапевтами, ортопедами и хирургами. Как
это ни странно, выгоднее всего оказалась терапия
(в плане постановки пломб). Зачем тратить деньги
на зубного техника, если можно "нарастить зуб
за один сеанс", ввернув в остатки корня штифты
и тут же получить денежки, а то, что зуб
развалится через пару лет, особо никого не
волновало. К тому же терапевты, уже забыли, что
такое ортопедия, - учиться никто не хотел, а
продавцы усиленно продвигали простую и понятную
каждому идею: "гелиевые пломбы" - это круто.
Проводились халявные семинары и распродажи,
напоминавшие популярную в те времена политику
гербалайфа, которую нынче называют сетевым
маркетингом. Организовываются для поддержки
идеи различные чемпионаты и конкурсы. Активно
муссируется, в общем правильная, идея о том, что
под коронками разрушаются зубы, а
металлокерамика тяжелая. Правда, критики
ортопедии забывают, что зубы разрушаются под
штамповкой, а тяжелой металлокерамика
становится, когда ее делают неграмотно. Впрочем,
тяжелой может стать и пломба, если ее сделать без
учета прикуса. Советский же человек привык
верить в чудо. Вспомним упомянутый выше лозунг
"ДДЗВИУ", теперь же все поверили, что можно
лучше и надежнее сделать все за час, налепив
светокомпозит. Тем более, обещалось всё без
обтачивания зубов (делали даже мостовидные
протезы во рту, используя в качестве армирующей
основы стекловолокно). Понятия "вкладка" и
"коронка" оказались просто ненужными, ведь
основной "кладезь знаний" составляли
рекламные брошюрки, где для исправления всех
дефектов предлагался один рецепт -
светокомпозит. Понятие "эндодонтии"
практически отсутствовало, достаточно было
просто сделать место под штифт. Ведь хорошая
эндодонтия требует времени, знаний и хорошего
инструмента, порой это гораздо дороже, чем
большая пломба, и для пациента преимущество не
так очевидно, поскольку оно заметно только на
рентгеновском снимке.
III этап.
Прошла еще пара-тройка лет, и обильно намазанные
композитом зубы стали темнеть, жухнуть и опадать
как осенние листья. Многие врачи устали жить под
дамокловым мечом увольнения и начали потихоньку
создавать свои небольшие кабинеты. Да и пациенты
начали понимать, что лечит их врач, а не клиника.
Начала составляться клиентура. Лечить хорошо и
надолго стало выгодно, ведь основная реклама для
частного врача не в объявлениях по телевизору и
не в печати во всех журналах и газетах, а в
рекомендациях клиентов. Все это потребовало
новых знаний и технологий, соответственно, стало
экономически выгодно учиться. Обжегшись на
ненадежных методиках и почитав что-то иное кроме
рекламных статей, врачи потихонечку стали
приходить к тому, что лабораторные методики,
пусть и более длительные в исполнении, зато более
надежные и качественные, да и пациент меньше
времени проводит в кресле. Чаще всего в частных
кабинетах смешанный прием уже означает, что врач
занимается реставрацией зубов, а использует ли
он при этом услуги лаборатории или нет - это он
уже решает сам. Его задача сводится к
восстановлению зуба или восполнению его
отсутствия. Ведь по сути действия при постановке
пломбы, изготовлении вкладки и обтачивании под
коронку одинаковы. А поскольку в частной клинике
все манипуляции платные, то отделять ортопедию
от постановки пломб неразумно, это все равно, что
лечить зубы только справа или только слева.
Сейчас идут рассуждения о необходимости
лицензирования металлокерамики, но, поверьте
мне, для того чтобы поставить грамотную
косметическую пломбу, нужно не меньше знаний и
труда, а водяное охлаждение нужно при любой
манипуляции, даже, простите, под штамповку (будь
она неладна) тоже вода нужна.
Немного особняком от всех манипуляций стоит
эндодонтия, но сейчас она тоже поднимается на
нужный уровень. Глупо сделать коронку или пломбу,
а потом снимать ее по причине плохо пролеченного
канала. Хорошая эндодонтия - весьма
дорогостоящая вещь. Как я уже упоминал, она
требует специального инструмента. Сейчас и
пациенты начинают понимать, что пломбировать
каналы без предварительного рентгена нельзя.
А чем же занимается тем временем государство, как
оно взаимодействует с врачами и что делает для
защиты пациента?
Надо признаться, что в настоящее время
государство не может поддерживать нормальную
стоматологию, большинство врачей работает в гос.
поликлиниках только ради того, чтобы иметь
возможность подрабатывать (мягко говоря) на
своем рабочем месте - как бы оплачивая аренду за
счет бесплатных работ (назвать зарплату в 30
долларов иначе, чем бесплатной, я не могу). Но
отработав 6 часов на основной работе, весьма
сложно перестроиться и начать пломбировать
каналы латеральной конденсацией, делая рентген
на этапах, а не резорцин-формалиновым методом
буквально по наитию...
Кстати о рентгене: государство к тому времени
справедливо решило, что с частных клиник можно
собрать денег, а как это эффективнее всего
сделать? Ответ прост до безумия: надо все
запретить и начать выдавать разрешения за
деньги. Чем больше запретов, тем больше
возможностей для сбора денег. Опять же
контролирующим органам тоже надо кушать :) Отсюда
появились жесточайшие требования к помещениям,
требования к лицензированию, требования для
установки рентгена, а уж про закись азота и
вообще вспоминать не стоит. Коллеги из-за рубежа
слабо представляют себе, почему у нас
практически невозможно открыть, например,
небольшую лабораторию. Вытяжка на 1.5 метра выше
конька крыши - я думаю, это наследие послевоенных
лабораторий, где применялся аффинаж. Объяснить,
что теперь вреда от лаборатории меньше, чем от
бытовой духовки, - практически невозможно. Для
того чтобы врач мог работать с закисью азота,
"за океаном" необходимо окончить
однодневный курс (6-7 часов), и никто не делает из
этого проблемы, у нас же до сих пор считается, что
лучше уж пациент от шока болевого загнется. Для
регистрации в качестве индивидуального
предпринимателя там требуется 3-4 дня, у нас же
весь процесс занимает полгода. За рубежом чтобы
установить в кабинете рентген, достаточно его
купить и показать чиновнику из Минздрава. Ни у
кого нет такого ужаса, как у нас, - я даже на курсы
пожарников ходил, чтобы лицензию получить. Там
человек, сдавший Государственный Экзамен, уже
может работать, мы же после института должны
получить кучу сертификатов, включая сертификат
на дезинсекцию и дератизацию...
Что ЕСТЬ?:
В настоящее время мы видим весьма
разношерстую картину стоматологической помощи в
стране:
Умирающая государственная,
которая держится за счет того, что врач может
подрабатывать неофициально на своем рабочем
месте (но все же ищет возможность свинтить в
частную клинику). Качество лечения, как правило,
неудачное.
Развившаяся система больших
клиник, построенных по принципу "фабрик
здоровья". Тоже весьма неэффективная система,
поскольку лечение там происходит как в известной
миниатюре Райкина про ателье: "К пуговицам
претензии есть? Нет, пришиты намертво!!!"
Качество лечения, как правило, не всегда
удовлетворительное, каждый врач тянет
"процентное" одеяло на себя.
И принятая во всем
цивилизованном мире система небольших частных
клиник и кабинетов. Где лечит врач, а не бренд.
Собственно говоря, это реальное положение. Ведь,
в конечном счете, так оно и есть. В такой клинике
врач наиболее универсален, и у него есть что
терять, ведь если у него будет плохое качество
услуг, он потеряет клиентуру.
Государство взирает на все
это со стороны и делает социально-хорошую мину
при плохой игре. Ставя максимальное количество
препон и пытаясь контролировать сверху то, что
нельзя контролировать даже в большой клинике.
Хотя даже то, что человек обратился не в
государственную, а в частную клинику, приносит
государству доход. Ведь на него не были потрачены
деньги, взятые у него в виде налогов.
Нарисовав такую картину, было
бы непоследовательно не представить, что же
будет дальше...
Что БУДЕТ?:
Я надеюсь, государство
признает тот факт, что поддерживать
качественную, на современном уровне,
стоматологию для всех слоев населения оно не
может. Ведь зубы болят у всех, а имитировать
оказание качественной помощи, не делая таковой,
бессмысленно. Не проще ли сократить количество
клиник, повысить зарплату врачам, прекратив там
неофициальную подработку. Если этого не
произойдет, то никогда не будут приняты
общемировые стандарты, ведь выполнить их при
нынешнем финансировании просто нереально.
Количество больших частных
клиник будет сокращаться. Это уже видно по
различным анализам рынка. Все меньше открывается
филиалов, и часть крупных клиник разоряется.
Думаю, останутся только лучшие.
Все больше врачей будет
организовывать свою практику, как это и принято в
цивилизованном мире. В последствии эти практики
будут продаваться и покупаться. Проблема
качества будет решаться на уровне судов.
Недобросовестные врачи будут вынуждены поднять
качество работ, или после нескольких судебных
разбирательств они потеряют не только пациентов,
но и саму практику. За счет этого выровняются
цены. Поскольку пломбировать каналы пастой за 10
минут без рентгена станет просто опасно и
невыгодно. Даже если брать за это всего 5 рублей.
Если же делать работу качественно, с применением
нормальных методик, на это уходит больше времени
и стоит это дороже, чем резорцин-формалиновая
паста.
В заключение я попытаюсь быть
оптимистом и попробую помечтать.
Уверен, государство поймет, что тотально
контролировать врача в его кабинете так же
эффективно, как планировать посадки кукурузы,
руководствуясь количеством коммунистов и
беспартийных в колхозе и годовщиной 25
партсъезда. Гораздо выгоднее и интересней не
загонять людей в подполье, а всячески помогать им
в бизнесе и собирать с них честные налоги. Благо
опыт в развитых странах накоплен огромный. Зачем
изобретать велосипед? И так во всем мире выходцев
из России безошибочно узнают по облезлым
нитрид-титановым коронкам, розовым резорциновым
зубам с каналами, запломбированными на 1\3, и
серыми, намазанными пальцем пломбами из
Акрилоксида. Также прекратится деление на
постановщиков пломб, строителей мостов и
выдиральщиков зубов - уже на этапе окончания
института, ведь как показала практика, всем этим
успешно занимается один ВРАЧ - General Dentist.
Дмитрий Конев
www.100mat.ru
Ноябрь 2002г
Обсудить
статью в форуме
|