Пути и решения проблемы укрепления реставрации коронковой части зуба. Часть 2

Выбор метода лечения (восстановления или укрепления культи зуба) зависит от многих факторов:
· клинические показания (состояние твердых тканей дентина и эмали, состояние пародонта, расположение дефекта по отношению к десне)
· план ортопедического лечения (использование культи в качестве опоры для мк, металлической или безметалловой коронки, для фиксации с помощью замка съемного перекрывающего протеза)
· наличие необходимых материалов, инструментов, зуботехнической лаборатории
· стоимость лечения
· время лечения
Цель статьи – рассказать о выборе конструкции для укрепления культи зуба с точки зрения практикующего врача-стоматолога. 
На мой взгляд, существуют три основные системы восстановления и укрепления культи зуба (если не рассматривать такой фактор, как стоимость лечения).
1. Эластичные штифты
2. Полуактивные и активные посты
3. Непрямые литые культевые вкладки
Каждая из этих систем имеет определенные показания и противопоказания, которые мне хотелось бы более подробно рассмотреть в этой статье.
Для себя я придумал такую аллегорию:

Главное в этой аллегории то, что твердые ткани зуба, также как и дерево, имеют эластичность (а screw-posts – это шурупы и гвозди вколоченные шуруповертом). В зависимости от того, мертвое дерево или живое, обработанное ядохимикатами или нет, древесина его имеет различную твердость и эластичность. Также и с дентином зуба.
ЭЛАСТИЧНЫЕ ПОСТЫ
Показания к применению:
1. Усиление зуба сразу после депульпирования (на самом деле через 2-3 дня после затвердевания герметика) перед препарированием под м/к или безметалловую коронку.
2. Наличие дефекта зуба выше уровня десны при высокой степени минерализации дентина (см. часть 1).

В моей практике около 50% пациентов (особенно женщины), желающих протезироваться м/к коронками, имеют мелкий или средний размер зубов. Очевидно, что после депульпирования и препарирования зуба под м/к коронку даже не с уступом, а с символом уступа, стенки зуба сильно истончаются, как изнутри, так и снаружи. 
Отдельный вопрос: нужно ли депульпировать зуб под м/к коронку? 

В моей практике был случай откола стенки зуба (21, мелкий размер) во время протезирования мк коронкой, причем анкерный штифт (Mailifer) и пломба остались. На мой взгляд, здесь сыграли роль разные физические свойства дентина и металла, и отсутствие надежного сцепления между дентином и головкой поста.
Среди эластичных постов различают углеродные или С-посты и стекловолоконные штифты.

С-пост 
представляет собой пучок из углеродных волокон, натянутых и сцепленных в параллельные образования в эпоксидной матрице. Поверхность его имеет 5-15 микронную шероховатость, для лучшего соединения с адгезивом. BISCO разработала 3 вида С-постов, один из которых покрыт белыми минеральными волокнами, для восстановления культи под безметалловые конструкции.

Система стекловолоконных постов 
FibreKor post фирмы Jeneric\Pentron USA достаточно давно представлена в России . Преимуществом стекловолоконных штифтов перед С-постами, на мой взгляд, является возможность дополнительного светового отверждения композитного цемента через штифт в канале. Кроме того, предлагается удобная в работе система для формирования культи под коронку: специальный композит, армированный стекловолокном, Build-It, расфасованный в катриджи для пистолета со смесителем и тонкой канюлей + специальные пластиковые формы для культи.

Активные и полуактивные посты:
Показания к применению:
1. Дефект коронки зуба выше уровня десны, хороший оперативный доступ, средняя и высокая степень минерализации дентина.
Применение этих постов оправдано в тех случаях, когда необходима надежная механическая ретенция, а корень сможет выдержать раскалывающую нагрузку.
Размер постов подбирается по Rg (имеется шаблон). В наборе есть сверло, как для канала, так и для посадочного ложа опорной площадки (в зависимости от вида постов она может иметь различные размеры). Анкера образуют собственную резьбу в канале, поэтому Flexi-post не вкручивают до упора, а как бы нарезают резьбу. Неправильно установить такой пост довольно сложно. По бокам корневой части расположены продольные отводные каналы для цемента.

Система Flexi-post – по-своему уникальна (производитель фирма EDS (США)). Она обладает самой большой силой фиксации, и при этом оказывает меньшее и более равномерное давление на корень, по сравнению со SCREW-POST (2), которые все-таки ближе к пассивным штифтам. Для фиксации фирма EDS предлагает жидкотекучий композит Flexi-flow, для культи – усиленный титаном композит – Ti-Core. Набор Flexi-Overdenture (анкер с патрицей или матрицей) позволяет использовать корни для замковой фиксации перекрывающих протезов.

Непрямые металлические вкладки:
Показания к применению:
1. Дефект коронки зуба ниже или на уровне десны, плохой оперативный доступ, деминерализованный дентин, темного цвета, «резорцин-формалиновый зуб».
2. Отдельные клинические случаи, требующие использования корня для дополнительной фиксации.

Несомненно, если дефект находится ниже уровня десны, необходима небольшая гингивопластика. В том случае, когда сложно наложить на корень матрицу, а деминерализованный дентин не позволит создать надежное краевое прилегание композитной культи, лучше использовать для восстановления вкладку.
Плохой оперативный доступ – это не редкость. Мне довелось протезировать пациентку, которая хотела сохранить резорцин-формалиновый корень 28 зуба, при этом на соседнем 27 была довольно высокая коронка, имелись целые антагонисты, первый размер челюстей и суженная ротовая щель.

Этапы изготовления непрямой вкладки:
1. Препарирование корня:
При препарировании под любую реставрацию я использую два основных принципа:
· Минимальная инвазивность
· Максимальное удаление пораженных тканей
Применительно к корню зуба это значит, что не стоит делать корневой канал слишком широким (не более ½ диаметра), т.к. современные оттискные массы позволяют хорошо проснять даже достаточно узкий канал (в отличие от воска при прямом методе). Выступающие стенки толщиной более 1мм можно оставить. По краю корня создается круговой уступ для коронки. Канал обрабатывается на глубину ½ - 2/3 длины корня. Опорной площадки, на мой взгляд, достаточно одной в верхней трети корня, верхнюю боковую стенку лучше сделать немного наклоненной, чтобы не ослабить ее (см. схему в ч1), при небольшом размере корня роль опорной площадки может выполнять круговой уступ. Важно не ослабить стенки корня, потому что это может привести к поддесневому отлому стенки, и использовать его в качестве опоры будет невозможно. Корень должен быть обработан так, чтобы после цементировки вкладки не требовалось бы дополнительное препарирование. Это еще одно отличие от прямого метода, т.к. идеально смоделировать во рту практически невозможно. А зубному технику предоставляется прекрасная возможность сделать культю зуба так, как ему нужно. 

2.Получение оттиска:
Для оттиска можно использовать и А и С силикон (с длительным рабочим временем, например Speedex), одноэтапную и двухэтапную методику. Наилучшим вариантом является монофазный оттиск из А силикона. Использование штифта – это отдельный вопрос. Для того чтобы полностью проснять корневой канал нужно использовать специальную канюлю, которая присоединяется или к смесителю пистолета А силикона, или к специальному шприцу для С силикона. 

3.Изготовление разборной модели:
4.Моделирование вкладки:
Я рекомендую делать корневую часть немного короче, для того чтобы уменьшить раскалывающее действие вкладки на корень, и создать депо для излишков цемента. Тонким диском можно сделать отводной канал (продольный или спиральный) для более точной фиксации вкладки, на мой взгляд, это особенно важно для «вынимаемого» штифта разборной вкладки.
5.Литье вкладки:
Металл для литья вкладки – это отдельный вопрос.
6. Припасовка вкладки:
Осуществляется, например, с помощью корригирующей массы.
7.Цементировка вкладки:
На мой взгляд, лучше использовать композитный цемент химического или двойного отверждения, т.к. он обладает хорошей текучестью, мелким размером частиц (что влияет на толщину пленки), твердостью и хорошей адгезией к металлу. Главное – использовать минимальное количество цемента, для того чтобы обеспечить точную фиксацию вкладки, т.к. краевое прилегание обычно очень хорошее. Я не вношу цемент в корневой канал, чтобы не было избытка.

Отдельные клинические случаи применения непрямых вкладок:

1.Изготовление разборной культевой вкладки на моляр верхней или нижней челюсти.
Довольно часто встречаются сильно разрушенные (до уровня десны и ниже), резорциненные или с деминерализованным темным дентином, с плохо запломбированными каналами, но устойчивые моляры, которые необходимы для опоры мостовидного протеза. После, насколько это возможно, эндодонтического лечения зуб «условно» сохраняется. При этом культю лучше всего восстановить с помощью непрямой вкладки, т.к.
· Будет лучше краевое прилегание, чем у композита или амальгамы (на оттиске хорошо видно край корня, нет усадки, цементировка занимает небольшое время и воздействие десневой жидкости минимально)
· Вкладка будет хорошо смоделирована (возможно, с интерлоком) и не потребует дополнительной обработки
· Более удобно как для пациента, так и для врача
Я обрабатываю два самых больших канала в корне (чем больше «ножек» у вкладки, тем больше ее раскалывающее действие на корень, см. ч1)
Оттиск лучше всего, на мой взгляд, получать без штифтов.
На модели с помощью беззольного штифта моделируется на конус «вынимаемый» штифт, обычно в самый большой корень. Затем уже металлический штифт устанавливается на модель и изготовляется остальная часть вкладки со вторым штифтом. На «вынимаемом» штифте пропиливается отводной канал для цемента, специальные насечки для ориентировки штифта относительно вкладки, и после примерки в полости рта он подрезается с небольшим запасом. После цементировки выступающая часть развальцовывается.

Интересная информация об разборных вкладках есть на www.dentist.spb.ru или (1).

 Несогласен с автором только по поводу получения оттиска и оценке биофизического воздействия вкладки на корень. 

2.Изготовление разборного несъемного мостовидного протеза:

Это является вариантом выбора конструкции, если, дистальная опора, обычно 8 зуб, имеет низкую клиническую коронку и нет условий для повышения прикуса. Зуб обрабатывается под коронку и культевую вкладку с одним штифтом, который будет «вынимаемым». Цементируется сначала мостовидный протез, а затем штифт.

3.Изготовление культевых вкладок с аттачменами:

Применение культевых вкладок с замками позволяет изготовить перекрывающий съемный протез с хорошей фиксацией, что особенно важно на нижней челюсти. В России хорошо известна система Rein-83 (сверла для канала и опорной площадки, беззольные штифты, шариковые аттачмены),  и система CEKA.

4.Изготовление металлокерамических или цельнокерамических вкладок под безметалловые коронки.

5.Изготовление металлокерамического зуба с культевой вкладкой:

Это моя излюбленная конструкция, при восстановлении одного корня, если дефект на уровне десны и т.д.. Препарируется широкий круговой прямой уступ, который позволяет технику сделать высоко эстетичную реставрацию. Главное не ослабить корень, поэтому я обычно отказываюсь от создания опорной площадки, роль которой передается уступу.
По данным Chrisensen только 9,2 % используют отлитые штифты, 88,3 % используют в своей практике стандартные штифты. В то же время в некоторых странах , например в Германии, отдают предпочтение культевым вкладкам. Ниже представлен клинический случай изготовления керамической и металлической «непрямой» вкладки (3).

Отдельные вопросы:
1. Депульпирование зуба под м/к.
Дентин и эмаль живого зуба намного тверже и эластичнее, чем у мертвого. Срок жизни зуба продлевается примерно на 10 лет. В Германии законодательно протезирование м/к коронками не является показанием к депульпированию. Однако, на мой взгляд, нужно учитывать особенности российского пациента. Я пользуюсь следующими критериями при принятии решения о протезировании с опорой на живой зуб:
· Возраст пациента (старше 35 лет)
· Уровень гигиены полости рта (высокий)
· Степень кариозности зубных рядов (низкая)
· Размер зубов (средний или крупный)
· Объем препарирования (достаточный для того, чтобы не вскрылась пульпарная полость). Зависит от расположения зуба и вида конструкции (под керомер нужен круговой уступ не менее 1-1,5 мм)
· Желание пациента сохранить зуб живым
В моей практике, только у 1-2% пациентов, я отмечал высокий уровень гигиены (высокая степень кариозности может быть связана с плохим лечением зубов). Хоть я и убежденный сторонник протезирования на живые зубы, делаю это только в исключительных случаях. Так что, то, что для немца хорошо, то для русского смерть, и наоборот.
2.Нужно ли использовать штифт при получении оттиска с корня зуба?
Признаюсь честно, что пока не встретил единомышленников. На мой взгляд, необходимость использования штифта пропала с появлением высокоэластичных и текучих С и А силиконов. С помощью специальной канюли (см. фото, продается в «Экспо Дент», стоит 2,5$, шприц для С силикона там же стоит около 10$, в крайнем случае, можно подогнать канюлю под 2-х граммовый одноразовый шприц) корневой канал проснимается полностью. Наоборот, применяемые, как правило, пластиковые штифты, не обладают высокой эластичностью, а так как корневой канал никогда не будет параллелен поверхности других зубов, при выведении оттиска из полости рта, несомненно, произойдет необратимая пластическая деформация, как самого штифта, так и оттиска. Это было хорошо проиллюстрировано в (5) журнале «Fenestra»(бесплатный рекламный журнал, где публикуются клинические случаи работ материалами фирмы).3M 

Беззольные штифты необходимы при моделировании вкладки на модели. Можно использовать набор «Unicast» ( фирмы «Mailefer»). В него входит несколько сверл разного диаметра и штифты (в инструкции рекомендуется использовать их и при получении оттиска).

3.Металл для вкладки:
Несомненно, самыми биосовместимыми являются титан и оксид циркония (керамика). В Москве есть частная зуботехническая лаборатория, делающая литье из титана. Весь вопрос в цене. Для обычных работ лучше использовать кобальтохромовые сплавы. Как известно, никель уже достаточно давно признан аллергеном и онкогеном. В Германии запрещено использование никеля не только в стоматологии, но и бижутерии, т.е. во всех предметах которые прикасаются к человеческому телу. Этот вопрос был поднят на конгрессе «Квинтэссенции» году так в96-97. Был приведен клинический случай возникновения локального аллергического гингивита в области интактного зуба. После биопсии и исследования под микроскопом оказалось, что слизистая нашпигована металлическими осколками, содержащими никель. Выяснилось, что с соседнего зуба снимали литую коронку. Кстати, коронки нельзя разрезать алмазными борами, потому что алмазная крошка фиксируется к стержню с помощью сплава содержащего никель. 

4.Что обсуждать с пациентом?
Как правило, пациент адекватно реагирует на необходимость депульпирования зуба под м/к. Вопросы возникают, когда выясняется, что в пока еще крепкий , целый и здоровый зуб необходимо будет установить штифт. В таких случаях, я рисую схему препарирования зуба под м/к, и убеждаю в необходимости его заблаговременного армирования.

Список использованной литературы:

1. Агаджанян Эмиль Гургенович «Нахлобучка на ножках» или многокорневая культевая вкладка! // Зубной техник, 2000 г., №10, стр.16-17

2. Люсьен – Марк Бенаму, Патрик Сюльтан, Робер Эльт «Корневые штифты: аргументированный выбор» // Клиническая стоматология , № 3, 1998 г., стр.14-20

3. John A. Sorensen, DMD, PhD «Система IPS EMPRESS 2: возможности использования» // Квинтэссенция 2000г.,№ 4, стр.21-33

4. Greenfeld R.S. «Comprasion of two post systems under applied compressive-chear loads. J.Prosth.Dent.,61:17-24,1989г.
5. Dr.Edoardo Giacometti «Снятие слепка корневого канала.» //Fenestra , 1999 г., № 12, стр.94
6. Christensen GJ «Posts: necessary or unnecessary?» J.A.D. A 1996;127 (10):1522-1526.

P.S.: 
Статья в основном отражает субъективное мнение автора, и хотя большинство предложений утвердительные, каждое из них может дискутироваться. Заранее благодарен всем, кто примет активное участие в обсуждении. К сожалению, по независящим от меня причинам не имею возможности представить собственные работы.

Обсудить статью в форуме

Автор:Уханов М.М. 
Консультант:Цукор С.В.
Март  2001г