Полугодовой опыт применения депофореза гидроокиси меди-кальция для лечения непроходимых и труднодоступных корневых каналов..

Жданов Е.В., Мирошников О.В., Самородова О.В.(врачи стоматологи терапевты), Пастухова Н.П.(врач рентгенолог). 
Стоматологическая клиника «ДОМОДЕНТ» 
г.Домодедово Московской области ул. Пирогова 9.

Предыстория такова: 
В работе врачей стоматологов терапевтов встречается  зубов, которых ранее был проведен резорцин-формалиновый метод лечения, обтурирция твердеющими материалами фрактура инструмента в сочетании с периодонтальными очагами воспаления распломбировать и перелечить которые не всегда удается. Не всегда удаётся препарировать каналы из-за затруднённого доступа к ним, в силу анатомо-физиологических особенностей пациента, наличия дентиклей в канале или других причин. Для лечения таких пациентов наша клиника в течении 6 месяцев применяет метод депофореза гидроокиси меди-кальция. В этой статье представлено теоретическое обоснование метода, которым мы руководствовались при проведении депофореза и обобщены клинические результаты лечения за этот период. Заранее оговорюсь, что мы, с самого начала применения метода и по сегодняшний день, не были ангажированы ни одной из организаций реализующих аппараты и расходные материалы для проведения метода и в статье пытаемся представить объективную и достоверную информацию о положительных и отрицательных результатах нашей работы. 
Теоретическое обоснование метода 
«Пульпит и периодонтит по-прежнему остаются основной причиной удаления зубов. Зубы с элементами деструкции у верхушки корня являются очагами хронической инфекции, приводящими порой к системным заболеваниям. К причинам низкого качества санации каналов многие авторы относят наличие дополнительных нераскрытых каналов, большие трудности контроля за прохождением канала и его пломбированием. В настоящее время все больше сторонников получает точка зрения, что современная инструментально-механическая эндодонтия вообще принципиально не в состоянии решить проблем борьбы с корневой инфекцией. Нигде не дано определения цели эндодонтического лечения как «заполнения канала рентгеноконтрастным материалом без учёта наличия клинических жалоб и периапикальных воспалительных очагов» (1) «Механическая эндодонтия остаётся по прежнему нерешенной проблемой. Если бы она была решена, как например препарация коронок, мы не были бы затоплены возникающими каждый день новыми дополнительными электромеханическими, электронными, дигитальными устройствами (какое великолепное поле деятельности для производителей), способствующими уменьшению риска перфораций, улучшению возможности прохождения  искривлений и.т.д. Причём это всё для для единственной цели: ухитриться как можно больше микробов выскрести из доступной части канала, как можно больше их утопить в гипохлорите и ослабить проявление жизнедеятельности микробов, оставшихся вне пределов досягаемости инструментов. Даже последняя часть проблемы, судя по всему, не разрешима, так как за 40 лет эндодонтии было рекомендовано и вновь отвергнуто несчётное количество так называемых эффективных антибактериальных вспомогательных средств для «подготовки». Они должны были бы компенсировать невозможность с помощью инструментов полностью обработать главный канал. Затаённой и столь же нереализуемой надеждой традиционных эндодонтов остаётся достижение стерильности боковых каналов апикальной дельты. Даже операционный микроскоп не может в этом помочь. «...зубы, как правило, имеют очень вариабельную и разветвлённую корневую канальную систему с апикальной дельтой и латеральными разветвлениями» Bayer Zahnarzteblatt 9/98 (S-47) O.Pontius.» (2) см. Рис 1

«Однако большое количество неудач, которое согласно серьёзным публикациям достигает 60-70%, позволяет сделать обоснованное заключение, что традиционная эндодонтия ни в коем случае не может считаться ultima ratio, так как принципиально оставляет в челюсти инфицированный девитальный зуб. 
Успех традиционного лечения корня полностью зависит от равновесия между степенью оставленного микробного загрязнения и защитными иммунными силами. Из этого следует, что интенсивность расширения и очистки канала тесно коррелирует с редуцированием микробного загрязнения. Однако при этом не следует забывать, очень важный момент, что при интенсивной очистке невероятно возрастает опасность фрактур, которую затем ещё более увеличивают в результате штифтования» (2).
«Выбор средств, убивающих микробы, автоматически ограничивается степенью их токсичности и диффузной способностью по отношению к дентину. И в этом вопросе нет единственного удовлетворительного решения. 
Недостатки механической эндодонтии суммируются и имеют прежде всего выраженное биологическое проявление – проблема воспалительного очага из-за остаточной инфекции.» (2)
«Путем измерения электропроводимости при хорошо раскрытом главном отверстии и при его тщательной изоляции лаком проф. А. Кнаппвостом выявлено, что от 70-90% потока веществ поступающих в пульпу проходит через боковые (!) каналы апикальной дельты. В работе Нольдина (1994) показаны формы каналов, мало доступных механическому инструментарию. Вместе с тем, только полная стерильность всей системы каналов является предпосылкой действительной санации. Опираясь на раннее известные методики электрофореза и ионофореэа проф. А. Кнаппвост разработал технологию успешного разрешения эндодонтических проблем, с помощью уникальной технологии депофореза нового для стоматологов вещества - водной суспензии гидроокиси меди-кальция, обладающей исключительными бактерицидными и физико-химическими свойствами». (1)
«Необходимость в разработке нового, функционирующего на совершенно иных принципах метода лечения корня возникла на основе теоретически и экспериментально обоснованного представления о том, что при традиционных подходах невозможно придать эндодонтии достаточно сильного импульса, который бы вывел ее из состояния стагнации и помог улучшить репутацию в медицине. Традиционное лечение корня даже после тщательной, далеко небезопасной механической обработки главного канала /ослабление стенок, Via falsa/, вертикальной и латеральной конденсации и мнимого полного заполнения канала оставляет инфицированной апикальную дельту часто с более, чем двадцатью боковыми ответвлениями с соответствующим числом микрофорамин. Согласно проведенным нами измерениям электрического сопротивления, трофика пульпы в ряде случаев более, чем на 70% осуществляется через рукава пульпы в боковых каналах. Эта сложная система при традиционных методах лечения остается необработанной и нестерильной, что показано нами на примере с гидроокисью кальция в качестве дезинфекционного средства и что подтверждается многочисленными свидетельствами опытных эндодонтов.
Инфицированные боковые каналы представляют собой места инкубации и источники микроорганизмов, особенно анаэробов, которые хорошо обеспечены мертвыми органическими субстанциями, например нерастворившимся коллагеном дентина, и проникающей сывороткой. Решающим является то, что эти мертвые инфицированные каналы недостижимы для защитных механизмов организма. Через многочисленные форамины они поддерживают состояние хронического воспаления, Periodontitis apikalis chronica, которое из-за геометрических особенностей расположения практически не выявляется рентгенологически. Рентгенологически устанавливаемый "успех" после традиционного лечения, то есть ослабление процесса или подавление его в главной форамине, не может рассматриваться как излечение. Еще в 1970 Майер (Геттинген), проведший фундаментальные исследования, посвященные топографии пульпы, анализируя многочисленнные срезы корней, сделанные перпендикулярно оси зуба, пришел к выводу о невозможности найти медицинское решение проблемы лечения корня, применяя традиционные подходы. В частности, согласно его мнению, при резекции верхушки корня удаляется основная недостижимая для инструментов часть ответвлений, однако сохраняются рукава дельты, расположенные вблизи коронки. К тому же резекция имеет отрицательные последствия - укорочение культи корня и, особенно, внесение при закрытии расширенной главной форамины раздражающего фактора в виде чужеродного тела часто из не полностью биосовместимых материалов. 
Принимая во внимание указанные обстоятельства, для обеспечения постоянной стерилизации всей апикальной дельты и физиологического закрытия многочисленных форамин нами был выбран принципиально иной путь, а именно депофорез гидроокиси меди – кальция.» (3)
Механизм действия гидроокиси меди-кальция
«Во время лечения под действием электрического поля из созданного в корневом канале депо вышеназванной суспензии, ионы ОН' и обладающие сильным бактерицидным действием ионы гидроксикупрата [Сu(ОН)4 ] проникают во всю канальную систему, включая вторичные и боковые каналы, вплоть до отверстий.
В результате этого происходят следующие процессы, лежащие в основе лечебного действия электрофореза:
1)Протеолиз находящихся в канальной системе остатков биологических тканей. (Профессор А.Кнаппвост говорит о стерильных олигопептидах и мицелиях омыления, которые после выхода из канальной системы резорбируются организмом).
2) Уничтожениее оставшихся микроорганизмов за счет отнятия серы из аминокислот.
3) Выстилание незапломбированной части корневого канала, а также всех микроканальцев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и, кроме того, стимулирует образование костной ткани в области микроотверстий 
4) Стимулирование активности остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания» (1)
«Предлагаемый метод, уже прошедший апробацию в клинической практике, основан на уникальных бактерицидных и физико - химических свойствах водной суспензии гидроокиси меди - кальция. Его нельзя путать с различными методами ионофореза, например ионофореза ионов гидроокиси или иода. При депофорезе гидроокиси меди - кальция под действием электрического поля в течение нескольких минут из депо во все рукава апикальной дельты в результате ионофореза проникают ОН-ионы и высокобактерицидные ионы гидроксокупрата [ Cu(OH)4] 2- , а вследствие электрофореза происходит транспортировка отрицательно заряженной коллоидной гидроокиси меди-II. Таким образом, речь идет о комбинации ионофореза и электрофореза компонентов гидроокиси меди - кальция. Кроме того, в результате электрофореза в апикальном направлении перемещаются отрицательно заряженные стерильные олигопептиды и мицелии омыления, возникающие при разрушении микроорганизмов и остатков пульпы». (3)

Свойства гидроокиси меди - кальция.
«Гидроокись меди - кальция- это не простая смесь гидроокиси кальция и гидроокиси меди-II, а стабильная равновесная система, в которой, наряду с ОН-ионами, в качестве действующих субстанций - носителей отрицательных зарядов, выступают также ионы гидроксокупрата и коллоид [ CuII(OH)2] > 1000-. Суспензия гидроокиси меди - кальция обладает исключительно высокой дезинфицирующей активностью, почти в 100 раз большей, чем гидроокись кальция. Она обусловлена протеолитическим действием ОН-ионов и не зависимым от протеолиза особенно мощным действием гидроксокупрата на микроорганизмы путем извлечения серы из их аминокислот. 

Растворимость гидроокиси меди - кальция в воде составляет лишь несколько граммов на литр. Поскольку только жидкая фаза суспензии, а не вещество в твердом виде, обладает активностью, отношение дезинфицирующей силы к растворимости гидроокиси меди - кальция чрезвычайно велико. Это обеспечивает не только высокую дезинфицирующую емкость, но и делает возможным необычный и очень важный технологический подход - корневой канал между сеансами лечения может быть оставлен открытым. Поскольку при столь малой ширине канала даже наличие следов гидроокиси меди-кальция означает присутствие насыщенного раствора, это практически исключает реинфицирование. Указанное обстоятельство часто остается незамеченным ортодоксальными специалистами в области эндодонтии.
Исключительно важную роль в эндодонтии играет равновесность состояния системы гидроокись меди - кальция, а именно, тот факт, что в нейтральной среде непосредственно при выходе из форамины происходит распад иона гидроксокупрата и переход его в слаборастворимую гидроокись меди-II.Этот феномен является решающим при использовании депофореза в клинической практике.
Что касается предположительной токсичности, то следует вспомнить, что медь является эссенциальным следовым элементом, который требуется организму в ежедневных дозах от одного до десяти миллиграмм. Сыворотка содержит почти столько же меди, сколько железа! Известны болезни недостаточности меди. Количество меди, поступающее при лечении депофорезом / не ежедневное/ и находящееся внутри и перед фораминой в составе слаборастворимой Cu(OH)2, стимулирующей восстановление костной ткани, составляет всего около 0,2 миллиграмма. Эти следовые количества распространяются исключительно медленно и участвуют в обмене веществ вместе с медью, поступающей с продуктами питания».(3)
Процессы транспорта и ассимиляции
Из депо гидроокиси меди - кальция, которой только частично заполняют обрабатываемый канал и в которую погружают катод прибора для депофореза /анод помещают за щекой/ под действием сильного, из-за узости корневого канала, электрического поля (около 10 вольт/см) носители заряда транспортируются через все рукава апикальной дельты вплоть до форамин. Вне форамины, следовательно в периапикальной области и вплоть до анода, сила электрического поля падает до нуля, так что движение носителей зарядов перед фораминой и у выхода из нее практически прекращается. Выпавшая в осадок гидроокись меди II - Cu/OH)2 остается внутри и перед фораминой и предупреждает реинфицирование уже ставшей стерильной системы разветвления. 

Общее количество транспортированных носителей заряда определяется в соответствии с законом Фарадея количеством заряда, то есть произведением миллиампер х минут. При прохождении системы каналов носители зарядов уничтожают все микроорганизмы путем протеолиза и вследствие связывания серы аминокислот. Стерильные продукты распада, олигопептиды и мицеллы омыления, как отрицательно заряженные коллоиды перемещаются в направлении форамины и остаются периапикально перед ней. Затем они ассимилируются организмом, то есть каталитически расщепляются липазами и протеазами и используются в качестве исходных продуктов для дальнейших синтетических процессов» (3).

Методика лечения с помощью депофореза гидроокиси меди-кальция
курс лечения состоит из 2-3 сеансов депофореза по 3-5 минут

I. Область показаний
· Инфекционные процессы в корневых каналах в том числе, искривленных корней моляров, верхних "восьмых" зубов, облитерированных корневых каналов, зубов, покрытых коронками 
· Периодонтиты 
· Кисты 
· Остеолизы *( Примечание автора статьи:Я так и не понял что такое остеолиз)
· Пульпиты (после девитализации пульпы) 

II. Особо важные требования при проведении депофореза*
1. При наличии витальных остатков пульпы перед лечением депофорезом гидроокиси меди-кальция следует провести девитализацию!. 
2. Гидроокись меди-кальция и атацамит ни в коем случае не должны выходить за пределы отверстий корня! 
3. Достаточно заполнить две трети канала, а при его непроходимости или наличии искривления - верхнюю треть канала!* 

III.Приборы и материалы (производства фирмы „Хуманхеми“)
1. Прибор для депофореза гидроокиси меди-кальция „Комфорт“ или „Оригинал II“ 
2. Гидроокись кальция - высокодисперсная 
3. Гидроокись меди-кальция 
4. Атацамит - цемент для пломбирования корневых каналов 

IV. Первый сеанс лечения
1. Подготовка корневого канала
Корневой канал подлежит небольшому расширению (ISO-30) максимум на протяжении двух третей его длины, но не ближе 3 мм до апикального отверстия. Часть канала вблизи коронки необходимо расширить несколько больше для создания депо гидроокиси меди-кальция, а также для раскрытия возможно не обнаруженных параллельных каналов.
При плохой проходимости каналов протяженность расширяемого отрезка может быть немного уменьшена.
Промывание канала допускается лишь 10% взвесью "высокодисперсной гидроокиси кальция " в дистиллированной воде.
Указанная взвесь может годами храниться в закрытом сосуде. Применение водопроводной воды или физиологического раствора не рекомендуется из-за наличия в них ионов, которые могут существенно ослабить эффект депофореза.
2. Заполнение корневого канала гидроокисью меди-кальция
После относительного высушивания зуба гидроокись меди-кальция вносится в канал одним из следующих способов:
а) на предметном стекле шпателем пасту размешивают в дистиллированой воде до консистенции жидкой сметаны. Вносят в канал с помощью каналонаполнителя.
б) в депо закапывают препарат, предварительно доведенный до консистенции жидкой сметаны (способной капать) путем размешивания исходной пасты в дистиллированой воде при вращении на больших оборотах (возм. паст - инжект)
в) пасту, предварительно размешанную при высоких оборотах, непосредственно в корневом канале смешивают с каплей дистиллированой воды.
Достаточным при этом является заполнение лишь верхней 1/3-2/3 части канала, остальной объем заполняется под воздействием электрического поля.
"Рабочее поле" должно быть сухим, чтобы предотвратить ответвление значительной составляющей тока через гингиву к аноду ("поперечный ток ").
При наличии поперечных токов действительные значения величины тока (мА) и количества электричества (mА Х мин) существенно ниже показуемых прибором. Для подавления слюноотделения можно, например, сделать инъекцию атропина.
Во время депофореза канал повторно заполняют суспензией гидроокиси меди-кальция поскольку тепло, возникающее при прохождении тока, особенно при токе более 0,7 миллиампер, ведет к высыханию канала, что проявляется ослаблением силы тока. Перед дозаполнением канала прибор необходимо выключить, затем включить вновь и, медленно повышая, довести ток до необходимой величины.
Размещение электродов
В качестве положительного электрода (анода) по выбору врача (исключительно из соображений удобства) может быть взят зажимный или крюкообразный электрод.
Зажимный электрод (красный штекер) располагают во рту таким образом, чтобы свободная анодная поверхность лежала на слизистой щеки. При сухости ротовой полости (например после введения атропина) электрод необходимо предварительно увлажнить проточной водой.
Крюкообразный электрод должен быть погружен в слизистый проток переходной складки. Чтобы предотвратить металлические контакты с пломбами или коронками при использовании крюкообразного электрода, необходимо обернуть его часть, находящуюся во рту, марлей, смоченной проточной водой.
Отрицательный иголочный электрод (черный штекер) не очень глубоко (на 3-4 мм) погружают в корневой канал в гидроокись меди-кальция при выключенным приборе. Вследствие очень высокой дезинфицирующей силы даже у следов гидроокиси меди-кальция нет необходимости работать с коффердамом. Однако для уменьшения поперечных токов, например при наличии полостей, коффердам может оказаться полезным.
Включение прибора для депофореза "Комфорт" или "Оригинал II"
Прибор включают и очень медленно увеличивают ток до того момента, когда ощущение тепла в области верхушки корня станет пациенту неприятным (обычно это отмечается в интервале от 0,5 до 1 миллиампер). При появлении неприятного ощущения необходимо несколько уменьшить силу тока и затем вновь повышать его очень медленно, ступенчато, с интервалами несколько секунд до переносимой величины, если возможно до 1 мА или, еще лучше, несколько больше.
Ступенчатое повышение силы тока, до величины, далеко превышающей первоначально указанную пациентом границу переносимости, является решающим для эффективности депофореза.
Благодаря этому почти во всех случаях удается значительно повысить уровень переносимой пациентом силы тока, иногда более, чем на 300%.
Для обеспечения эффективности лечения канал необходимо обработать количеством электричества, равным минимум 15 мА Х мин. Поскольку такое воздействие может привести к раздражению тканей апикальной области, лечение обычно проводят в 3 сеанса.
Следовательно, во время каждого из 3 сеансов лечения через канал должно пройти минимум 5 мА Х мин.
Пример:
1 сеанс 1,0 мА Х 5,0 мин = 5 мА Х мин
или 1,5 мА Х 3,3 мин = 5 мА Х мин
Производить такие расчеты во время лечения пациентов нет необходимости, так как приборы "Комфорт"или „Оригинал ? ? “ показывают не только актуальное количество мА, но и произведение мА Х мин.
Принимая во внимание возможность появления поперечных токов, рекомендуется для надежности продолжать процедуру до достижения 6,0 - 6,5 мА Х мин.
Пенящуюся жидкость, выделяющуюся из корневого канала в результате электроосмоса, удаляют ваткой или промокательными салфетками, чтобы свести к минимуму поперечные токи через край коронки или гингивы по направлению к аноду.
После окончания сеанса лечения, чтобы избежать нежелательной "проверки на витальность", прежде всего выключают прибор, а затем вынимают иголочный электрод из корневого канала,.
Затем из канала удаляют легкодоступную, часто имеющую коричневую окраску, гидроокись меди-кальция. Канал приблизительно на 1/3 заполняют свежей гидроокисью меди-кальция без всякого давления, так, как обычно закладывают любое лекарственное средство.
Затем канал оставляют открытым или закрывают временной пломбой, проделав в ней отверстие.
Обоснование:
Опасность реинфицирования в глубине канала отсутствует благодаря тому, что из-за исключительно малой растворимости в воде находящаяся в канале гидроокись меди-кальция представляет собой насыщенный раствор высочайшей дезинфицирующей силы.
Имеются многочисленные клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что оставление канала открытым ведет к предотвращению болевых ощущений после сеанса лечения.
Важное примечание: Протеолиз, на котором основано растворение органического содержимого и стерилизация все системы каналов и, следовательно весь эффект метода, при основательно проведенном депофорезе затрагивает, разумеется, и небольшие участки периапикальной области вокруг всех отверстий, а не только возле одного главного отверстия, как это происходит при инструментальных методах. В результате возникает временная повышенная чувствительность зуба при прикусе и постукивании, или появление небольшого болевого ощущения. Поэтому в период лечения необходимо максимально уменьшить нагрузку на зуб. После исчезновения этих явлений начинается период физиологического выздоровления. Эти эффекты необходимо отличать от острого апикального пародонтита, который необходимо лечить принятыми методами.

V. Второй сеанс лечения
Через 8-14 дней проводят второй сеанс депофореза, предварительно удалив временную пломбу или остатки пищи, промыв канал и заполнив его гидроокисью меди-кальция. При этом обычно требуемые 5 мА Х минут достигаются значительно быстрее благодаря тому, что с большей скоростью нарастает сила тока (для надежности процедуру проводят до получения 6,0 - 6,5 мА Х мин).

VI. Третий сеанс лечения и пломбирование канала
Во время третьего сеанса после проведения депофореза корневой канал, приблизительно на две трети его длины , заполняют щелочным цементом - атацамитом, размешанным до консистенции сметаны. Остатки гидроокиси меди-кальция, которые трудно удалить, оставляют в корневом канале.
Внимание: Ни в коем случае не стараться полностью заполнить канал цементом, так как это может привести к сильной реакции со стороны тканей периапикальной области.
Если все же атацамит вышел за пределы отверстия и появились болевые ощущения, необходимо дать процессу утихнуть, назначив при необходимости обезболивающие препараты.
Не следует удалять зуб или делать резекцию верхушки корня.
Реоссификация, в том числе больших очагов, происходящая, как правило, после лечения депофорезом, уже через 6 месяцев четко видна на рентгеновском снимке. Интенсивность процесса зависит от возраста пациента. Через 1,5 года реоссифицируют даже очень большие очаги.

VII. Возможные отклонения при депофорезе
1. Непереносимость даже слабых токов
Если неприятные ощущения появляются у пациента уже при силе тока 0,2 мА, это свидетельствует вероятнее всего о наличии витальных остатков пульпы в боковых каналах. Необходимо следовать рекомендациям в пункте IХ.1.
Достижимая величина тока не превосходит 0,3 мА
Несмотря на большое сопротивление в канале необходимо тем не менее попытаться провести депофорез, так как сила тока, как правило, через некоторое время начнет увеличиваться по мере растворения органической субстанции.
3. Сила тока падает во время лечебной процедуры
Причина: Тепло, возникающее при прохождении тока, приводит к высыханию взвеси гидроокиси меди-кальция, поскольку содержание влаги в ней невелико.
Вспомогательные меры: добавить очень жидкую взвесь гидроокиси меди-кальция и осторожно вмешать в потерявший влагу материал или добавить пипеткой дистиллированой воды или надосадочной жидкости из взвеси гидроокиси меди-кальция.
Иногда причиной падения тока является просто разряженная батарейка. При кратковременном замыкании двух электродов в режиме максимального тока его сила должна быть минимум 9 мА. Причем в течение половины минуты ток не должен существенно снизиться.

VIII. Варианты проведения депофореза
Лечение многокорневых зубов
При лечении многокорневых зубов каждый канал должен быть обработан зарядом электричества минимум 5 мА Х мин (для надежности - 6,0 - 6,5 мА Х мин).
Лечение фронтальных зубов
При неблагоприятных обстоятельствах /например, загрязнении дентина полости/ гидроокись меди-кальция может привести к появлению окрашивания. После лечения с гидроокисью меди-кальция необходимо тщательно промыть полость чистой "высокодисперсной гидроокисью кальция" (производства фирмы „Хуманхеми“).
При лечении фронтальных зубов можно также взять для депофореза смесь гидроокиси меди-кальция с 9 частями высокодисперсной гидроокиси кальция, поскольку последняя не содержит мешающих депофорезу примесей /в отличие, например от раствора Рингера/.
3. Проведение депофореза в 2 сеанса по минимум 7,5 мА Х мин (для надежности рекомендуется 8,5 - 9,0 мА Х мин)
Как показали клинические наблюдения, можно рекомендовать проведение депофореза в два сеанса. Суммарное воздействие при лечении одного канала при этом также не должно быть меньше, чем 15 мА Х мин. При третьем посещении пациента (желательно не ранее, чем через 10 дней после второго сеанса депофореза) депофорез не проводят, а сразу пломбируют канал. При данном способе особенно важно после второго сеанса оставить канал открытым или закрыть пломбировочным материалом без всякого давления. Это связано с тем, что во время двух сеансов из-за большей величины мА Х мин, может возникнуть более сильное раздражение в апикальной области, которое должно полностью утихнуть прежде, чем канал будет запломбирован.
5. Депофорез гидроокиси меди-кальция с помощью гальванических штифтов
Имеются наблюдения, свидетельствующие о возможности после первого сеанса депофореза продолжить лечение с помощью гальванического штифта с гидроокисью меди-кальция. Инструкция прилагается к набору гальванических штифтов (производство фирмы „Хуманхеми“).

IХ. Особые клинические случаи
1. Лечение пульпита
Все больше сторонников получает мнение, что единственно надежный способ лечения пульпита - это девитализация пульпы с последующим ее удалением и полной стерилизацией полости зуба и каналов депофорезом гидроокиси меди-кальция. Остальные известные подходы (антибиотикотерапия, ампутация пульпы и т.д.) сопряжены со значительным риском того, что после лечения временно ослабленный процесс перейдет в хроническую форму, а затем вызовет серьезные осложнения, например периодонтит и т.д.
При наличии витальных остатков пульпы ионы, проходящие через них при депофорезе, вызывают раздражение, появление болевых ощущений. Могут наблюдаться отечные явления из-за того, что корневые отверстия плотно закрыты еще не деструктурированной тканью и продукты протеолиза, образующиеся в верхней части канала не имеют оттока.
Перед проведением депофореза необходимо провести девитализацию пульпы!
Для девитализации могут быть использованы различные препараты, в том числе депульпин, асфалин. Девитализацию можно осуществить также, применяя гидроокись меди-кальция. Этот препарат нужно оставить в полости на 2-3 недели. Только потом проводить депофорез.
В гангренозных зубах отверстия корневых каналов уже открыты, поэтому депофорез не вызывает никаких отрицательных побочных явлений.
Наличие витальных остатков пульпы
/например остаточный пульпит, состояние после витальной экстирпации или ампутации пульпы/
При использовании депофореза для лечения после неудачных исходов применения методов витальной экстирпации (весьма нежелательной) или ампутации пульпы* необходимо прежде всего осуществить девитализацию пульпы соответствующими препаратами или сделать вкладку гидроокиси меди-кальция на 3 недели. Депофорез в этот период проводить нельзя!
* В настоящее время преобладает мнение, что ампутация пульпы как метод лечения воспалительных инфекционных процессов себя не оправдывает, т.к. очень трудно определить границу между скомпрометированной и интактной, не загрязненной микроорганизмами пульпой.
3. Кисты
Можно лечить радикулярные кисты, если они не очень больших размеров и к ним имеется довольно хороший подход (большое апикальное отверстие или отверстие, которое можно увеличить). При этом во время одного сеанса подается ток 2 мА, количество электричества около 10 - 15 мА Х мин.
Для лечения кисты можно рекомендовать также использование гальванических штифтов - как вариант депофореза (выпускаются фирмой Хуманхеми). Методика применения описана в инструкции к гальваническим штифтам.

Лечение остеолиза
Депофорез проводится обычным образом.
5. Наличие острого воспаления
В большинстве случаев в результате электроосмотического отсоса депофорез приносит мгновенное облегчение больному. Зуб должен быть оставлен открытым!
6. Депофорез при лечении зубов с коронкой
В этих случаях депофорез может приводить к излечению, если канал не полностью забит нерастворимым материалом. Нужно пройти бором коронку, удаляя остатки цемента создать в канале полость и провести депофорез обычным образом. В этих особых случаях иголочный электрод следует ввести в канал поглубже. Ослаблению поперечных токов, идущих через иглу к отверстию в коронке, служит убирающийся рукав-шланг, узкий конец которого необходимо вдвинуть в окно коронки.
Можно также покрыть иглу лаком, оставляя свободными несколько миллиметров до острия.
Решающим является сохранение постоянно сухим маленького рабочего поля между иглой и краем отверстия коронки в течение всего процесса депофореза. В противном случае большая часть /более 50%/ мА Х мин течет не через апикальную дельту, а через коронку и гингиву к зажимному или крюкообразному электроду. В связи с большой вероятностью возникновения поперечных токов лечение следует проводить до достижения количества электричества 6,5 - 7,5 мА Х мин во время каждого сеанса.
7. Лишь частично доступные корневые каналы
Такие каналы также вполне можно лечить с помощью предлагаемого метода, если есть возможность хотя бы немного расширить канал в верхней части для того, чтобы внести гидроокись меди-кальция. Депофорез длится несколько дольше из-за небольшой величины тока, до тех пор, пока удастся достигнуть минимум 5 мА х мин (для надежности - 6,0 - 6,5 мА Х мин). Частично доступные каналы с помощью предлагаемого метода могут быть успешно вылечены.
8. После ранее проводившегося лечения (в том числе резорцин-формалиновым методом), наличии обломков инструментов
Максимально удалить остатки пломбировочного материала.Если не вся апикальная область заполнена непроводимым материалом, можно попробовать осуществить депофорез. Довольно часто нестерильные боковые каналы апикальной дельты, которые и нуждаются в стерилизации, проводят достаточно сильный ток.
Обломки инструментов, оставшихся после лечения традиционными методами, обычно не мешают прохождению тока. Во многих случаях после разрушения депофорезом органических субстанций в канале обломок может быть легко удален. Если это не удается, тоже нет особых поводов для беспокойства. Находясь в стерильном состоянии, он не оказывает особых отрицательных воздействий.
9. Рецидивы
В этих очень редко наблюдающихся случаях может быть без проблем оказана помощь, так как атацамит - цемент для пломбирования каналов, легко может быть удален. Необходимо еще раз провести депофорез, уделяя особое внимание боковым каналам. См. пункт IV.1. "Подготовка корневого канала".
10. Водитель ритма сердца
Функция водителя ритма сердца при проведении депофореза не нарушается. /IMICH, Dtsch. Arzteblatt. Ausg. A 37, S. 2957-1992/.

Собственные наблюдения
Метод депофореза гидроокиси меди-кальция начал применяться в нашей клинике с ноября 1999 100 пациентам на 120 зубах. Из них 64 женщины и 36 мужчин. Возраст больных от 16 до 54 лет.
Метод проводился по описанной выше методике аппаратом «Оригинал 2».

Рис. 5 Аппарат для проведения депофореза «Оригинал 2», в котором нам, к сожалению, за полгода пришлось два раза перепаять соединения проводов с электродами

 Метод проводился пациентам, корневые каналы которых в силу ряда причин, не могли быть обработаны и обтурированы согласно канонам классической эндодонтии. Зубы, в которых применялся метод депофореза распределились по диагнозам следующим образом:

1.Пульпит 3 зуба
2.Периодонтит хронический фиброзный 31 зуб
3.Периодонтит хронический гранулематозный 55 зубов
4.Периодонтит хронический гранулирующий, с фистулами и без.23 зуба
5.Внутренняя резорбция корня 1 зуб
6.Наружная резорбция корня 3 зуба
7.Хронический склерозирущий остеит 4 зуба
Однокорневых зубов 37, многокорневых зубов 83

Рис. 6 Диаграмма, группирующая зубы, пролеченные депофорезом по диагностическим группам

 По причинам, приведшим к непроходимости корневых каналов пациенты были разделены на следующие группы
1.Зуб ранее лечён резорцин – формалиновым методом, распломбировать полностью не удалось - 55 зубов.
2.Канал зуба ранее был обтурирован твердеющими пастами или цементами, распломбировать которые полностью не удалось -18 зубов.
3.В канале зуба имелось инородное тело (сломанный инструмент или серебряный штифт, (не выходящие за апикальной отверстие) удалить которые не удалось -7 зубов
4.Канал зуба в следствии анатомических особенностей (изгиб более 60 градусов или ограниченности эндодонтического доступа (верхние зубы мудрости и т.п.) не мог быть традиционно обработан и запломбирован -11 зубов.
5.Зубы с перфорацией корня – 4 зуба.
6.Зубы с внутренней резорбцией -1 зуб.
7.Зубы, строение которых, судя по рентгенограммам и расположению воспалительных костных изменений предполагает наличие дополнительных каналов или апикальной дельты –13 зубов.
8.Зубы со «слепо» заканчивающимися каналами (некоторые дополнительные каналы мезиобукального корня верхних моляров, некоторые передние щёчные каналы нижних восьмых зубов) –11 зубов.

Рис.7 Диаграмма показывающая причины применения метода депофореза гидроокиси меди-кальция

 Небольшую диагностическую группу составили пациенты с зубами с воспалённой пульпой, труднодоступные для лечения, в основном, верхних восьмых зубов, а так же пациенты, зубы которых депульпировались по ортопедическим показаниям, анатомическое строение которых не позволило провести традиционное эндоднтическое лечение. Полугодовые наблюдения не выявили периапикальных изменений в этих зубах.
Следующую группу составили зубы с рентгенологической картиной хронического фиброзного периодонтита, корневые каналы которых не были в своё время адекватно обработаны и обтурированы. В части зубов этой группы ранее проводился резорцин-формалиновый метод, в 3 случаях в корневом канале ранее был сломан инструмент. Эти зубы в большинстве случаев были бессимптомны, и подвергались ревизии в связи с предстоящим ортопедическим лечением или сменой композитной реставрации. Интересно отметить, два случая бессимптомных зубов, ранее леченых резорцином зубов с рентгенологической картиной фиброзного периодонтита. Резорцин-формалиновый метод в этих зубах был проведён таким образом, что нам не удалось войти эндодонтическим инструментом в устья канала. Зубы подвергались ревизии перед ортопедическим лечением. Несмотря на бессимптомность и благоприятную рентгенологическую картину мы всё таки провели метод депофореза гидроокиси меди кальция в ходе которого после первой процедуры возникло обострение и зубы стали перкуторно чувствительны. После третьей процедуры чувствительность исчезла, зубы бессимптомны на протяжении полугодового срока наблюдения под мк коронками.
У двух пациентов, обратившихся к нам по поводу обострения хронического периодонтита в зубах, пролеченых аналогично вышеописанному, без выраженных периапикальных воспалительных изменений, мы были лишены возможности традиционно обработать каналы, в силу указанных ранее причин. От удаления зубов пациенты отказались и им был предложен и проведён метод депофореза гидроокиси меди-кальция. После второй процедуры пациенты перестали жаловаться на боль. На протяжении полугодового срока наблюдения, зубы остаются бессимптомны. Эти факты мы объясняем высокой проникающей способностью препарата гидроокиси меди кальция, активные ингредиенты которого, несмотря на отсутствие основного канала, проникли в сеть микроканалов и разветвлений санировали и обтурировали их. Более того при ревизии подобных зубов, после проведения метода иногда открываются ранее недоступные корневые каналы и ответвления, которые удаётся пролечить и запломбировать. 

Рис. 8	Рис. 9
Рис. 10
Рис. № 8,9,10  Пациентка Р 50 лет. Ревизия каналов 26 зуба перед протезированием. В ходе проведения метода депофореза выявился и был обтурирован дополнительный нёбный канал.  Рис. 8 до проведенияметода,  Рис. 9 сразу после завершения депофореза и 6 месяце спустя. В динамике видна регрессися периапикального воспалительного очага около нёбного корня.

 У пациентов с хроническим гранулематозным и гранулирующим периодонтитом, которым проводился метод депофореза гидроокиси меди кальция мы наблюдали положительную динамику в ближайшие сроки (1-3 недели) после лечения: такие как закрытие фистул, купирование обострения хронического воспаления. На рентгенограммах, сделанных через 6 месяцев практически у всех пациентов отмечалась уменьшение периапикальных воспалительных очагов и признаки остеогенеза. 

Рис. 11	Рис. 12
Рис. № 11,12 Рентгенограммы пациентки М. 26 лет №11 до и №12 спустя 6 мес. после проведения депофореза 46 зуба по поводу хр.гранулематозного периодонтита, наружной резорбции дистального корня, ранее леченого резорцин-формалиновым методом. Отмечается явное уменьшение воспалительного костного очага.

 

Рис. 13	Рис. 14
Рис. №13,14 С. 25 лет. Рентгенграммы 46 зуба, ранее леченого резорцин-формалиновым методом 25 летней пациентки, проведенные сразу после проведения депофореза Рис 13 и спустя 6 месяцев рис №14. Отмечаются признаки остеогенеза в периодонте, клинически исчезновение фистулы через 2 месяца после проведения лечения.

 

Рис. 15	Рис.16
Рис. №15-16, Рентгенограммы 47 зуба 40 летней пациентки, обратившейся с обострением хр. периодонтита, до рис. №15 и 6 месяцев после лечения рис.№ 16.

 

Рис. 17	Рис.18
Рис. № 17,18 Рентгенограммы 12 зуба пациентки Г. 23 лет. До и спустя 6 месяцев после проведения депофореза. Канал зуба как бы недопломбирован атацамитом. Отмечается выраженная позитивная рентгенологическая динамика. Нельзя сказать, что периапикальное заживление вызвано полноценным пломбированием корневого канала, метод лечения (депофорез) был проведен хрестоматийно. Действия врача, выбравшей такой метод лечения зуба привели к успеху, но конечно спорны. Почему не выбрана классическая эндодонтия?

Как правило, уже в процессе проведения депофореза меди кальция отмечалось прекращение выделений из фистул, свищи подвергались рубцеванию, но полное их закрытие проходило в различные сроки, иногда в течении 2-3 месяцев. Закрытию свищей способствовало введение гидроокиси меди-кальция в свищевой ход. После двух таких процедур закрылся свищ у пациент ки С, рис 13-14, существовавший на протяжении 2 месяцев после окончания депофореза. Следует отметить, что в одном случае нам не удалось добиться закрытия свищевого хода у пациентки Б на протяжении 3 месяцев после лечения. 
Имеется положительный опыт лечения центрального резца с латеральной перфорацией корня и свищём, функционирующим на протяжении 4 лет.
О санации корневой системы, после проведения депофореза свидетельствует ликвидация явлений склерозирующего остеита, что не всегда наблюдается после традиционного эндодонтического лечения таких зубов.

Рис. 19	Рис.20
Рис№19-20 Рентгенограммы 46 зуба пациента 30 лет с явлениями хронического склерозирующего остеита и их ликвидация, спустя 6 месяцев после лечения.

Мы должны отметить безуспешность наших попыток лечения методом депофореза гидроокиси меди-кальция зуба с выраженной внутренней резорбцией корня, вероятно из-за наличия грануляционной ткани в каналах зуба, полное удаление которой оказалось проблематично.
Так же безуспешным оказалось проведение депофореза пациентке К 40 лет, фронтальные верхние резцы которой, ранее неадекватно обтурированные, и протезированные металлокерамическими коронками были необосновано двухкратно подвергнуты резекции верхушек корней без перелечивания корневых каналов и ретроградного пломбирования. Пациентка обратилась к нам с жалобами на наличие свищеых ходов и гноетечением из них. Проведено 5 процедур депофореза гидроокиси меди кальция, которые принесли лишь временный успех, после чего, через месяц, воспалительный процесс возобновился. Вторая попытка перелечить корневые каналы центральных резцов традиционными методами оказалась более удачной. У пациентки наблюдается ремиссия в течении 2 месяцев.

Рис. 21	Рис.22
Рис. №21-22 Пациентка К. №21 Рентгенограмма центральных резцов до лечения. №22 Рентгенграмма после традиционного эндодонтического лечения.

Осложнения и неблагоприятные реакции, связанные с лечением.
Из общего количества зубов 120, при лечении которых применялся депофорез, в процессе лечения пришлось удалить 3 зуба. Первый случай это обострение хронического периодонтита 46 зуба, ранее леченого резорцин-формалиновым методом у пациента 18 лет с чрезвычайно плохо проходимыми каналами. Зуб пришлось удалить после третьей процедуры ввиду сильного обострения воспалительного процесса. Второй зуб 23 с латеральным пародонтальным очагом у 50 летней женщины был удалён после второй процедуры, по настоятельному требованию пациентки, которую не удалось убедить в возможном успехе лечения. Третий случай удаления это 35 зуб с недиагностированная вовремя поперечным переломом корня, возникшим после установки анкерного штифта. В одном случае наблюдалась довольно выраженная воспальтельная реакция при выведении небольшого количества атацамита за пределы апикального отверстия у пациентки 43 лет., которую удалось купировать в течении 5 дней.
Выводы: 
Применение метода депофореза гидроокиси меди-кальция при эндодонтическом лечении 120 зубов, лечение которых по вышеуказанным причинам нельзя было с достаточной степенью прогнозируемости результата было провести традиционными методами у 100 пациентов на протяжении 6 месяц оказалось успешным в 93,4% случаях, если рассматривать ближайшие результаты лечения. Критериями успеха мы считали следующие: Купирование воспалительного процесса, закрытие фистул, положительная рентгенологическая динамика на рентгенограммах спустя 6 месяцев, или отсутствие отрицательной в случае лечения фиброзных форм хронического периодонтита, бессимптомность на протяжении 6 месяцев наблюдения.
Осложнения, возникшие в процессе лечения в большинстве случаев были связаны с диагностическим ошибками врачей или ошибками, при проведении метода депофореза.

Обсуждение
Приводим сравнительную характеристику традиционных методов лечения каналов зубов и депофореза 

Основные различия между депофорезом и традиционными методами
	Депофорез	Механико- инструментальныи метод
Поиск канала	нет различия	нет различия
Подготовка канала	Апикальная треть не затрагивается.	Расширение по всей глубине канала вплоть до физиологического отверстия
Стерилизация канала	Полная стерильность всей апикальной дельты.	Снижение количества микробов в главном канале.
Пломбирование канала	Только устьевая часть канала.	Апикальная дельта недостижима.
Последующая ревизия	Беспроблемна	Пломбирование при Пульпите до 1-1,5 мм до верхушки, при периодонтите - полностью.
Риск осложнений	Ничтожно мал	Проблематична
Успех лечения	Около 96%	Довольно велик 40-60%

« Преимущества депофореза по сравнению с другими методами эндодонтии
 -достоверно доказанный успех лечения в 96% случаев 
- гораздо меньшая потеря зубной субстанции и в связи с этим сохранение механической стабильности корня 
- гораздо ниже риск перфорации 
- нет необходимости в измерении канала 
- минимальный риск выхода лечебной или пломбировочной субстанции за пределы верхушки корня 
- надежная стерилизация всей апикальной дельты 
- нет необходимости в резекции верхушки корня 
- увеличение показании для успешно прогнозируемого эндодонтического лечения - сильно искривленные корни, облитерированные каналы, широкое главное отверстие 
- лечение каналов, не доступных инструментальному подход; 
- малая вероятность гематогенной реинфекции 
- оссеоидное закрытие отверстия ведет к полному физиологическому излечению 
исключительная экономичность (экономия времени, денег, сил врача и пациента)» (1) 

Далее собственные размышления:

1. Есть ли проблема? Как сказал г-н Поваров непроходимые каналы это отсутствие денег у врача и пациента, далее вероятно следует домыслить и достаточных профессиональных навыков.По нашему скромному мнению, всё таки существуют зубы, которые в силу предыдущего лечения невозможно полноценно обработать и запломбировать каналы, существуют такие фрактуры инструментов, при которых обломки невозможно удалить или обойти, существуют такие зубы, полноценный доступ к каналам которых ограничен анатомо-физиологическим особенностями строения зубочелюстной системы конкретного пациента, существует дельта и латеральные каналы, которые не всегда удается запломбировать. По некоторым данным 80% всей эндодонтии это «ретритодонтия». Наш «ретритмент» в неблагоприятную сторону отличается от такового цивилизованных стран благодаря тотальному резорцин-формалину и прочей гадости которой напихали в каналы в предыдущие годы. Поэтому мы считаем, что проблема так называемых непроходимых каналов существует, и решать её с помощью резорцин-формалина не следует.
2. Есть ли эффект от депофореза? Мы считаем, что есть. В доказательство снимки, приведённые выше.
3. На сколько долговременный этот эффект, не будет ли рецидива воспалительных периапикальных процессов? Не знаем, дальнейшее наблюдение покажут.
4. Есть точка зрения, её высказал проф. W.Raab в июле на симпозиуме издательства «Квинтэссенция» в Москве. Он высказался в том смысле, что мы не можем отрицать положительной динамики на рентгенограммах после депофореза, но аналогичный эффект можем получить при традиционной обработке непроходимых каналов в той мере насколько их удаётся пройти. Для доказательства или опровержения этого мы, в дальнейшем, пожалуй составим две группы аналогично повреждённых зубов и пролечим их соответственно: одну группу с депофорезом, другую традиционно и сравним. Пока что доводом против этого служит клинический случай пациентки Г, которой был пролечен 12 зуб с помощью депофореза с диагнозом хронический гранулематозный периодонтит. Канал был проходим, но врач в силу каких-то причин был запломбирован врачом атацамитом, и как рекомендовано, не до верхушки. На полугодовой рентгенограмме практически полный регресс воспалительного очага. Действия врача более чем спорны, но этот случай иллюстрирует эффективность (говорим только о 6 мес. сроках) классической методики проведения лечения. 
5. Вопрос точной дозировки: какие процессы происходят в канале, какие вне канала, сколько активного вещества пройдёт через канал и уйдёт в периодонт и кость. насколько это вредно и.т. интересен, но нам его решить не под силу, для этого есть кафедры, институты, специальные исследования и пр…
6. Неясен вопрос фиксации штифтов и вкладок после процедуры, особенно в зубах, ранее « резорциненых».
7. Мысль о панацейном характер метода мы не поддерживаем, так как наблюдали пациентов, хотя и не много, в лечении которых методом депофореза мы потерпели фиаско.
8. Расширение показаний к применению метода (лечить каждый эндодонтический случай) мы считаем неправильнм, затратным по времени и средствам.
9. Юридические проблемы в применении метода очевидны, решать их задача ассоциаций и.т.д.
10. Рентабельность метода лучше при применении аппарата на нескольких креслах, самая затратная часть это аппарат. Вразумительного ответа, почему депофорез можно применять только на аппарате «Оригинал 2» или «Комфорт», стоимостью в 1500$, а нельзя на других более дешёвых аппаратах с аналогичными параметрами тока на выходе, кроме того, что в аппарате активный электрод медный, я не получил пока ни у кого. Если читать Кнаппвоста, то у него написано, что «…введение гидроокиси меди-кальция осуществляется при помощи слабого постоянного электрического тока».
11. Психологический аспект применения метода. В каналах, в которых ты исчерпал себя и не добился успеха, возможно применить что-то, что может улучшить ситуацию с хорошей долей вероятности.






Литература
1. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Институт дентальных инноваций
2. «Вестник СТАР» №1(1) 2000 «Сравнение ситем: «Традиционная» эндодонтия и депофорез гидроокиси меди – кальция» Dr.Frank Jeschke.
3. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Научно обоснованная альтернатива в эндодонтии. А.Кнаппвост Клиническая стоматология №2 июнь 1998 г.стр. 12-15
4. ZMK, Nr.3/97 Die Kupfer-Calciumhydroxid-Depotphorese
5. Der Artikulator Nr.61, 4. Quartal 1997. (Durch Mark und Delta.Depotphorese - ein unkonventionelles Verfahren zur endodontischen Behandlung marktoter Zahne)
6. Endodontics fourth edition John I. Ingle, Leif K. Bakland.

 

Жданов Е.В., Мирошников О.В., Самородова О.В.(врачи стоматологи терапевты), Пастухова Н.П.(врач рентгенолог). 
Стоматологическая клиника «ДОМОДЕНТ» 
Ноябрь 2000
г.Домодедово Московской области ул. Пирогова 9.

Обсудить статью в форуме