100mat.ru - Стоматология On-Line: Депофорез гидроокиси меди-кальция -18 месяцев клинического применения.

Е.В.Жданов, Н.П. Пастухова, В.М. Глухова, О.В.Мирошников, О.В.Самородова, Н.В.Рядкова Стоматологическая клиника «ДОМОДЕНТ»
г.Домодедово Московской области ул. Пирогова 9.

Введение
В предыдущей нашей статье, описывающей полугодовые итоги применения метода депофореза гидроокиси меди-кальция для лечения непроходимых корневых каналов, мы привели достаточно подробное обоснование теоретических основ этого метода. Мы a priori согласились с литературными характеристиками этого метода, как предположительно не инвазивного, потенциально способного стерилизовать сложную, разветвлённую систему корневых каналов, поддерживать это состояние достаточно длительное время, обтурировать апикальные микрофорамины пробками солей меди, эффективным в 96% случаев по данным авторов.
Мнения о методе депофореза гидроокиси меди-кальция среди врачей достаточно противоречивы. Для многих специалистов метод является синонимом шарлатанства, шаманства, и аналогией резорцин-формалинового метода лечения. С точки зрения этих специалистов, абсолютно недопустимы отклонения от классических методов эндодонтического лечения, несмотря на трудности санации и обтурации всей сложной системы коневых каналов. С другой стороны, официальные издания СТАР продолжают рекламировать этот метод лечения, как прогрессивный, и чуть ли не единственный на сегодняшний день, способный решить проблему корневой инфекции и обтурации всей системы микро и макроканалов. (1-6)
Нам, как практическим специалистам, хотелось бы иметь более объективную информацию об этом методе, поэтому мы продолжили клинические наблюдения, результаты которых представляем здесь, и призываем читателей статьи к обсуждению этого вопроса.
Полугодовой опыт применения метода в клинической практике показал, что метод, вероятно, нельзя рассматривать как альтернативу классическому эндодонтическому лечению, которое может и должно быть успешно проведено в подавляющем большинстве клинических случаев.



Рис.№ 1-9 Примеры успешного традиционного эндодонтического лечения


Рис № 10-11 Успех традиционного лечения в безнадёжной казалось бы ситуации лечения 47 зуба. Вторая рентгенограмма проведена через год после лечения.


Рис. № 12-15 Традиционное эндодонтическое лечение уже через две недели позволяет увидеть благоприятный результат.

Классическое эндодонтическое лечение эффективно в 95-98% случаев, несмотря на многие вопросы, связанные со стерилизацией и обтурацией сложной системой корневых каналов. Но, к сожалению 60-80% работы эндодонта это retreatment, или перелечивание ранее неудачно вылеченных зубов, где процент успеха снижается значительно. Вероятно, ничто не может так навредить здоровью зуба, как неудачное эндодонтическое лечение. В связи с тем, что качественная эндодонтия в нашей стране скорее редкость, а зубы продолжают подвергать резорцинить резорцин-формалиновому методу лечения в госучреждениях, да и некоторых частных структурах, расположенных даже в самом центре Москвы, наверно, целесообразно выделить специальный класс болезней зубов: ятрогенные. В таких случаях часто шансы на перелечивание каналов традиционными методами снижаются, а иногда бывают очень малы. Кроме того, существуют зубы, доступ к корневым каналам которых сильно затруднён в силу анатомических особенностей пациента: так изгиб корневого канала под углом более 60 уже является показанием к применению альтернативных методов лечения (А.В.Виниченко. 1997 Дисертацияк.к.м.н.). Учитывая всё это, а также направленность нашей клиники – на отказ от необоснованного расширения показаний к удалению зубов, метод депофореза, предложенный на стоматологический рынок, выглядел год назад весьма привлекательно. Полугодовой опыт применения не выявил явно негативных результатов лечения. По статистике, приведённой в первой статье, после полугодового применения, мы вышли на уровень успешности процедуры, близкий к объявленному производителем. Ещё через 12 месяцев мы снова провели анализ проведенной работы в этом направлении. На протяжении последующего полугода метод депофореза меди-кальция применялся нами в среднем в 14% случаев от общего количества эндодонтических лечений в клинике. За этот период удалось проследить примерно 30% случаев от взятых под наблюдение. К сожалению, 70% пациентов на контрольный осмотр не явились по тем или иным причинам. В контрольной группе более чем в половине случаев была отмечена положительная рентгенологическая динамика


Рис. №16-18 Рентгенологическая динамика санации периапикального воспалительного очага после проведения депофореза 46 зуба, ранее неудачно подвергнутого резорцин-формалиновому методу лечения. Пациентка М. 26 лет. Снимки проведены до лечения, 6 и 12 месяцев после лечения.


Рис. №19-20 Рентгенограммы 36 зуба пациентки Л. 40 лет. До лечения и 18 месяцев спустя. Депофорез проводился в медиальных каналах. Отмечается практически полное заживление.


Рис.№ 21-22. Рентгенограммы 46 зуба пациентки С. 26 лет. До и 18 месяцев после лечения. Репарация воспалительного очага не полная.


Рис. № 23-24 Рентгенограммы 12 зуба пациентки Г. 24 лет. До и 18 месяцев после проведенного депофореза. Репарация воспалительного очага практически завершилась.


Рис.№ 25-26 Рентгенограммы пациентки К. 41 года до лечения с помощью депофореза и 18 месяцев после его завершения.

Отмечается практически полная оссификация воспалительного очага. Как видим, во всех случаях представленных случаях удается проследить обратное развитие околоверхушечных воспалительных процессов и восстановление костной структуры пораженной области. Клинически зубы бессимптомны, наружных проявлений неблагополучия нет. Но нельзя не отметить, что полного костного восстановления во многих этих случаях мы не наблюдаем. Вероятно, сроки репарации здесь соответствуют таковым при использовании традиционных методов лечения и описанным в литературе: «…перирадикулярное заживление часто не завершается полностью в течение одного года». (7)


Рис.№ 27-28. Рентгенограммы 23 зуба, пролеченного традиционно.

Несмотря на то, что судя по очагу воспаления, имеются дополнительные латеральные каналы, которые так и не были обтурированы, санация макроканала и макрофорамины через 18 месяцев приводит к картине репарации схожей с репарацией после депофореза. Представляем еще один случай не совсем корректного, но с благоприятным исходом лечения.


Рис.№29-30 Рентгенограммы 47 зуба пациента 43 лет.

Здесь депофорез был проведен врачом, несмотря на доступность корневых каналов, в целях стерилизации системы каналов перед постоянной пломбировкой гуттаперчей. Несмотря на то, что силер был выведен в одном канале за пределы апекса, через 18 месяцем мы наблюдаем практически полную регрессию воспалительного очага. При первичном обращении пациента рис.№ 29-30 определялся обширный очаг резорбции костной ткани у верхушек корней и межкорневой перегородке. Через 15 месяцев после лечения дефофорезом, но обтурации по стандартной методике, выведенная паста полностью рассосалась, отмечается восстановление костной ткани и периодонтальной щели. К такому результату привело, по нашему мнению не применение депофореза, а традиционная обтурация корневых канлов. Об этом в дальнейшем. Значительную группу составили пациенты с репаративными (фиброзными) формами периодонтита, в которой отсутствие рентгенологической динамики может рассматриваться как положительный фактор (отсутствие распространения воспалительного процесса)

Рис. № 31 Рентгенограмма 33 зуба, леченого по повода пульпита 12 мес. назад с применением депофореза из-за резкого изгиба апикальной части корневого канала.

Но, к сожалению, мы наблюдали 4 негативных клинических случая, которые представляем вашему вниманию. В первой статье мы не отметили тот факт, что лечение кист, кистогранулём, и просто воспалительных деструкций с помощью депофореза при наличии проходимого и достаточно широкого основного канала оказалось не эффективным. Пациентка К. (первая статья). Показанием к лечению кист в инструкции по применению являются «кисты небольшого размера». Методика сводится к расширению апекса и увеличению тока до 2 мА, и количества электричества до 10-15 мА* мин. (6) Следуя этим рекомендациям врачи стали предварительно применять метод на зубах с проходимыми каналами и большими периапикальными очагами с благой целью: стерилизовать разветвлённую систему каналов, улучшить в дальнейшем остеогенез воспалительного очага. В результате, во многих случаях, после трёх, а то и пяти процедур, введения высокоэффективного антибактериального многопланового, «почти волшебного, лекарства» (гидроокиси меди-кальция) зуб не выдерживает «герметизм», сохраняются свищи и наружные проявления воспалительного процесса, лечение затягивается, пациент теряет терпение, врач теряет драгоценное время. Более того, в некоторых случаях формируется периостальный абсцесс. В то время как, применяя традиционные эндодонтическими методы, на второй или третий день после посещения в стадии обострения имеем пломбированный канал и зуб бессимптомен! В нашем понимании причина именно в широком основном канале, и широком апикальном отверстии. Высокая напряжённость электрического поля достигается только в узких каналах (около 10вольт на см), вне форамины, по нашему мнению и в широкой форамине напряжённость электрического поля резко падает, соответственно транспорт лекарственных частиц, носителей зарядов резко снижается. Электрический ток проходит через широкий канал и электрическое поле в узких каналах-ответвлениях не достигает требуемой величины для активного транспорта ионов и коллоида. Более того, обтурировать основную форамину солями меди вряд ли возможно, из-за её больших размеров. Мы считаем, что лечение с помощью депофореза должно проводиться в так называемых непроходимых каналах, а широкие основные каналы должны быть обработаны и обтурированы традиционно, малоэффективно применять метод для профилактики санации апикальной дельты, при наличии широкого канала. Кисты (большие или не большие) должны лечиться соответствующими методами: цистотомией или цистэктомией. А вторичные костные воспалительные очаги могут лечиться консервативно, в том числе с применением депофореза.
Рассмотрим долгосрочные неудачи в применении метода.
Первый клинический случай (рис.32-34) некорректно проведенного метода лечения. Не пройден медиальный корень на требуемую длину, соответственно метод не проведён. Сейчас проводится повторно метод лечения, медиальный корень пройден на необходимую длину.


Рис. № 32-34 Некорректно проведенный метод депофореза привёл к негативному результату лечения.

Врачу не удалось найти и пройти на необходимую длину медиальные каналы. Сейчас проводится повторное лечение. Второй случай. Б. 30 лет. 47 зуб, ранее был проведен резорцин-формалиновый метод лечения, коронка сильно разрушена, пародонтальный карман вестибулярно 4 мм. Переднещёчный канал пустой. Кратковременная победа, через месяц свищ появился снова.


Рис. № 35-36 Рентгенограмма 47 зуба пациентки Б. объяснение в тексте.

Четвёртый случай неудачного лечения у пациента
В. 32 лет аналогичен предыдущему. Рентгенограмму не приводим. Вероятные причины.
1. Метод не эффективен, его применение шарлатанство. Успешность процедуры в остальных случаях связана со снижением бактериального загрязнения проходимой части каналов. (Мы не сколоняемя к такому выводу)
2.Глубокий пародонтальный карман, существенно снижающий эффективность эндодонтии даже в классическом исполнении.
3.Из-за проведения резорцин-формалинового метода, доступ активным ингредиентам гидроокиси меди кальция к оставшейся части системы каналов зуба закрыт.
Четвёртая неудача.


Рис. 37-38 Рентгенограммы 47 зуба пациента 46 лет.

Значительное ухудшение рентгенологической картины через год после проведения депофореза. Мужчина 46 лет обратился с диагнозом: обострение хронического периодонтита 47 зуба. (Рис. 37-38). Зуб опора мостовидного протеза 44 –47. Состояние гигиены полости рта неудовлетворительное, имеется хронический генерализованный пародонтит средне-тяжёлой степени. Зуб ранее подвергался применению резорцин-формалинового метода лечения. При обработке каналов зуба обнаружилось, что каналы доступны для обработки только на две трети. Проведен метод депофореза гидроокиси меди-кальция по классической схеме. После третьего сеанса депофореза, пломбировки каналов атацамитом и закрытия зуба временной повязкой пациент не явился для дальнейшего лечения. Через 6 месяцев пациент явился на контрольный осмотр. Временная повязка полностью разрушена, свищ по переходной складке, зуб подвижен.
Возможные причины неудачного лечения
1.Метод лечения изначально несостоятелен
2.Выраженный пародонтит, как отягощающее сопутствующее заболевание.
3.Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта
4.Из-за проведения резорцин-формалинового метода, доступ активным ингредиентам гидроокиси меди кальция к оставшейся части системы каналов зуба закрыт.
5.Разрушение временной повязки и постоянное инфицирование каналов.
6. Зуб функционально перегружен из-за отсутствия рядом стоящих зубов.
Неудача пятая.

Рис. № 39 Пациентка Ю. 38 лет с с выраженной внутренней резорбцией корня 12 зуба.

Депофорез оказался неэффективен. Зуб спасти неудалось. Пациентка Ю. С сильной внутренней резорбцией корня. В анамнезе травма центральных резцов. Зуб спасти не удалось. Среди средств лечения была безуспешная попытка проведения депофореза. Вероятные причины неудач:
1. Процесс слишком запущен.
2. Неэффективность депофореза из-за наличия обильных кровоточащих грануляций в канале.
Относительно небольшое количество практически прослеженных случаев не дает нам права на статистическую достоверность проведенного исследования, но полученные результаты позволяют уверенно заявить, что степень успеха при перелечивании ранее лечёных зубов методом депофореза значительно ниже 96%, заявленных производителем, и они, вероятно, будут сопоставимы с результатами перелечивания каналов зубов традиционными методами порядка 60-70%. См. рис.40-41.

Рис. № 40-41. Схема, демонстрирующая эффективность традиционного эндодонтического лечения в зависимости от результатов пломбировки корневых каналов. Слева первичного лечения, справа эндодонтического перелечивания (from Endodontics fourth edition John I. Ingle, Leif K. Bakland)

Выводы:
1.Полуторагодовой опыт работы показал, что в большинстве случаев применения метода депофореза по показаниям и с соблюдением технологии наблюдается клиническая и рентгенологическая картина заживления периапикальных воспалительных очагов.
2.Неудачи применения, описанные выше заставили, часть из которых трудно однозначно объяснить, заставили относиться к этому методу более сдержано и применять метод более селективно.
3.Все пациенты, после лечения должны находиться в диспансерной группе наблюдения.
4. Пациент должен быть информирован как об имеющихся позитивных, так и негативных результатах лечений на примерах рентгенограмм других пацпентов.
Не следует давать гарантий на лечения зуба с помощью депофореза. Пациент должен быть письменно информирован о том, что результаты лечения могут быть оценены минимум через шесть месяцев.
Не рекомендуем проводить процедуру пациентам, которые не будут являться на контрольные осмотры.
5. Рекомендуем применять метод для лечения непроходимых корневых каналов. Не рекомендуем применять метод для зубов, имеющих проходимый основной канал, в качестве профилактики и стерилизации апикальной дельты без полноценной обработки и обтурации основного канала.
6.Проводить реставрации зубов, при проведении в них депофореза, планировать их как опоры для ортопедических конструкций не ранее чем через год после проведения метода, при положительной полугодовой динамике.
7. Не следует проводить метод при большом воспалительном периапикальном очаге воспаления и одновременно выраженном пародонтите.
8. Метод следует применять только тогда, когда традиционное эндодонтическое лечение не может быть эффективно проведено.
9.Тщательная обработка проходимой части канала ультразвуковыми эндодонтическими аппаратами типа Пьезон мастер повышает успешность процедуры.
10.Прогнозируемый успех перелечивания зубов, подвергшихся ранее резорцин-формалиновому методу лечения, не так высок как заявляет производитель для непломбированных ранее зубов и вряд ли может быть выше 60-70%.
11. Если через 6 месяцев не выявится положительной рентгенологической динамики, то её не будет и далее. Зуб следует перелечивать или удалять или проводить гемисекции, резекции и пр.
12.За год применения, несмотря на недостаточность статистически достоверных данных количество пациентов с положительной динамикой, а так же количество пациентов без отрицательной динамики значительно превысило количество неудавшихся результатов лечения. Таким образом, для зубов, испорченных предыдущим эндодонтическим лечением, для зубов, каналы которых не доступны для традиционного эндодонтического лечения, в силу собственного анатомического строения, или анатомии ротовой полости пациента депофорез гидроокиси меди-кальция может быть применён как метод выбора, с учётом вышеуказанных предостережений.

Литература
1. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Институт дентальных инноваций
2. «Вестник СТАР» №1(1) 2000 «Сравнение ситем: «Традиционная» эндодонтия и депофорез гидроокиси меди – кальция» Dr.Frank Jeschke.
3. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Научно обоснованная альтернатива в эндодонтии. А.Кнаппвост Клиническая стоматология №2 июнь 1998 г.стр. 12-15
4. Клиническая эндодонтия. Физические факторы, применяемые в эндодонтии. Пособие для врачей-стоматологов (Раздел 7) Под общей редакцией проф. Т.П.Скрипниковой. Полтава 1999 г.
5. ZMK, Nr.3/97 Die Kupfer-Calciumhydroxid-Depotphorese
6. Der Artikulator Nr.61, 4. Quartal 1997. (Durch Mark und Delta.Depotphorese - ein unkonventionelles Verfahren zur endodontischen Behandlung marktoter Zahne) 7. Endodontics fourth edition John I. Ingle, Leif K. Bakland.